최근 삶의 존엄한 마무리에 대한 사회적 인식의 증가로 사전 연명의료의향서 참여자 수가 200만 명을 넘었다. 이는 임종 과정에 있는 환자가 의학적으로 무의미한 연명의료를 받지 않거나 중단할 수 있도록 제도적 장치를 마련한 것으로[1], 많은 사람들이 자신의 죽음에 관심을 가지기 시작했음을 의미한다. 사람은 언제 어떻게 죽을지 아무도 예측할 수 없기 때문에 죽음 준비는 말기 환자나 죽음의 시기가 비교적 가까운 사람에게만 해당하는 것이 아니라 모든 사람의 관심사가 될 수 있다[2]. 그러나 우리는 죽음을 불안이나 두려움의 존재로 인식하여 죽음에 대하여 이야기하는 것에 거리를 두고 있다[3]. 의료 기술의 발달은 질병의 회복에 많은 기여를 하고 있으나, 빠른 고령화와 만성 질환의 증가로 우리나라의 경우 사망자의 약 75%가 의료기관에서 사망하고 있다[4]. 의료기관에서의 사망자가 증가함에 따라 간호대학생은 임상실습 기간에 죽음과 임종 과정에 있는 대상자를 직면할 가능성이 더 높아지고 있다[5]. 세계적으로도 의료기관에서 사망하는 사람이 많아지면서 완화의료 서비스에 대한 수요가 증가하고 있으며, 간호사는 완화의료 및 임종 간호의 복잡성에 대한 실질적인 교육이 필요함을 강조하고 있다[6]. 간호사는 환자의 가장 가까운 곳에서 임종을 맞이하는 대상자와 가족들에게 돌봄을 제공하고 그들이 자발적으로 권위 있는 의사결정을 하는 데 도움을 주는 역할을 한다[7]. 간호대학생이 임상실습 중 가장 스트레스를 많이 받는 사건 중 하나가 환자의 죽음에 직면한 경우였으며, 죽음에 대한 이해는 임종 간호에 있어서 중요한 부분이므로 간호대학생의 죽음에 대한 인식은 중요하다[8,9].

간호대학생은 간호사의 가장 중요하고 숭고한 업무 중의 하나가 임종 간호라고 인식하고 있으나[10], 정작 간호대학생은 자신도 죽을 수 있는 존재라는 사실을 받아들이는 것을 힘들어 하며, 죽음을 두려워하고 무서워한다[6]. 간호대학생이 죽음에 대한 이해가 부족한 상태에서 임종 간호를 하게 되면 죽음에 대한 불안과 두려움으로 죽어가는 환자의 고통에 대처하고 의사소통하는 과정에 어려움이 있다[5,8,11,12]. 간호대학생이 죽음과 관련된 교육을 받지 못한 경우는 83.1%, 62.4%[5,13]였으며, 죽음 교육에 대한 요구는 91%[13]로 높게 나타났다.

죽음에 대한 사회적 관심[1]과 의료기관에서의 높은 사망률[4]은 간호대학생이 그 어느 때보다 죽음에 대한 관심과 이해가 필요함을 시사하고 있다. 죽음에 대한 올바른 지식과 인식은 죽음에 대한 두려움을 감소시키고[2,12], 임종 과정에 직접 혹은 간접적인 참여는 개인을 성장시키고 임종 간호에 대한 지식을 더 많이 습득하게 하여 업무에 대한 자신감을 얻게 할 수 있다[14]. 그러므로 간호대학생은 임종 환자의 다양한 신체적, 심리 ․ 사회적 요구를 충족시키기 위해서 죽음에 대한 자기 생각을 탐색하는 것이 필요하다[11,15]. 간호대학생이 선호하는 죽음 관련 프로그램은 직접 유언장을 작성하거나 관에 직접 들어가는 경험을 하는 것이었으며[13], 죽음에 대한 이해는 죽음을 생애 주기의 일부로 받아들이고, 풍요로운 삶을 살 수 있게 한다고 하였다[8]. 즉, 죽음의 이해와 임종 과정 참여는 죽음에 대한 두려움을 감소시키고[2,12], 죽음에 대한 인식과 관점의 변화[8], 그리고 개인의 내적 성장과 업무 자신감 향상[14] 등의 효과가 있음을 밝히고 있다.

인간은 기본적으로 자기효능감, 관점, 역량을 늘리려는 자기 확장의 욕구[16,17]가 있는데, 이는 자신의 개념을 확장하여 넓혀간다는 것을 의미한다. 자기 확장은 주로 관계를 통해 발생하지만[16], 새롭고 도전적인 활동이나 영적인 경험을 통해서도 발생한다[17]. 본 연구의 임종 체험은 새롭고 도전적인 활동이면서 영적인 경험에 속한다고 볼 수 있다. 자기 확장에서 ‘자기’라는 개념은 일반적으로 개인의 특성으로 ‘나(I)’라는 용어를 지칭하는 것으로 다양한 수준으로 이해되고, 다양한 관점과 차원에서 접근할 있다. 즉 개인의 가치 있는 것에 대한 믿음, 자신의 중요성, 자기 능력에 대한 중요한 신념 등이 포함된다고 할 수 있다[18]. 이러한 자기 확장은 자신의 정체성에 새로운 내용을 추가하여 자기 개념의 크기를 확장하는 과정으로[19], 개인의 동기와 목표 설정에 영향을 미쳐 개인의 성장과 발전을 촉진한다는 것이다[20]. 이와 같이, 임종 체험은 대상자에게 새로운 경험으로 자기 개념의 크기를 확장하는 데 도움이 될 수 있으며, 이는 결국 자기 확장으로 이어질 수 있다.

간호대학생의 죽음 관련 선행연구로는 웰다잉 교육 프로그램의 효과[2], 죽음에 대한 태도[5,7,9,11,13,15], 죽음과 임종의 영향[8], 죽음 준비교육의 효과[12], 완화 및 임종 교육에 대한 질적 메타분석[14], 품위 있는 죽음의 의미[21] 등이 있다. 그러나 이들 선행연구들은 교육 프로그램 효과, 죽음에 대한 태도, 죽음 준비 교육 등을 주로 다루고 있으며, 임종 체험을 직접적으로 다룬 연구는 부족하다. 자기 확장 관련 선행연구로는 관계적 자기 확장 개념[16], 비 관계적 자기 확장[17], 자기 개념과 자기 확장[18], 자기 확장 척도[19], 업무에서의 자기 확장[20], 노인의 봉사 활동을 통한 자기 확장[22] 등이 있으나 간호대학생을 대상으로 한 연구는 찾아볼 수 없었다. 따라서 본 연구에서는 임종 체험을 통한 죽음의 이해와 자기 확장 과정을 확인하고자 근거이론 연구방법을 통해 사용하여 참여자의 경험을 심층적으로 탐색하고 그 경험의 구조를 파악하고자 한다. 근거이론 연구방법은 참여자의 관점에서 자료를 분석하여 실제 상황을 이해하고 설명을 가능하게 하므로[23], 본 연구의 목적에 적절하다고 생각한다. 근거이론 연구방법은 상징적 상호작용론의 철학적 배경에 기초하여 인간 행동의 본질에 접근하여 개념화하는 것을 가능하게 한다[24]. 이에 본 연구는 임종 체험 프로그램에 참여한 간호대학생의 자기 확장 과정을 충분히 탐색하여 임종 체험과 자기 확장 과정에 대한 심층적인 이해를 돕고, 향후 간호대학생의 죽음 이해와 자기 확장 연구에 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구의 목적은 근거이론 연구방법을 이용하여 임종 체험을 통한 자기 확장 경험을 심층적으로 탐색하는 것이다. 연구 질문은 ‘임종 체험 프로그램에 참여한 간호대학생의 자기 확장 과정은 어떠한가?’이다.

본 연구는 임종 체험을 통한 간호대학생의 자기 확장 경험을 탐색하기 위하여 Strauss와 Corbin [23]의 근거이론 방법을 사용한 질적연구이다.

본 연구의 대상자는 C시에 소재 대학의 간호학과 학생 중 2023년 3월부터 12월 사이에 임종 체험 기관에서 임종 체험을한 만 18세 이상의 학생으로 본 연구목적과 취지를 이해하고 자발적으로 서면 동의서에 서명한 자이다. 대상자 중 연구자가 속한 대학의 간호대학생, 연구참여를 거부한 자, 임종 체험을 하지 않은 자는 연구대상자에서 제외하였다. 대상자 선정은 이론적 표본 추출을 사용하여 최초 면담자의 분석 결과를 토대로 다음 면담자를 추가로 선정하였고, 더 이상 새로운 자료가 나오지 않는 이론적 포화상태에 이를 때까지 대상자를 선정하였다. 연구참여자는 현재 재학생으로 총 13명으로, 2학년 2명, 3학년 4명, 4학년 7명이고, 여학생 11명, 남학생 2명이었다. 연구 중 중도 탈락자는 없었으며, 참여자들의 연령은 21세부터 30세까지로 평균 연령은 23.23세였다(Table 1).

임종 체험 프로그램은 C시에 위치한 임종 체험 센터에서 운영하는 프로그램을 말한다. 본 연구에서 ‘임종 체험’은 품위 있는 죽음을 맞이하기 위해 죽음을 이해하고, 삶의 소중함을 깨닫기 위하여 미리 자발적으로 죽음을 맞이해 보는 것을 의미한다. 이 과정은 영정사진 찍기, 사전 준비 강의, 수의 착복, 유언장 작성, 입관 체험, 새로운 삶의 시작 등 3시간 정도 소요되며, 연구자 또한 이 과정에 참여한 경험이 있다.

참여자들은 개인적으로 사전에 임종 체험을 인터넷으로 예약하였다. 체험 당일 체험장에 도착하여 영정 사진을 촬영하고, 자신에게 있어서 죽음의 의미, 품위 있는 죽음, 웰빙과 웰다잉에 대한 강의를 들었다. 강의가 끝난 후 검은 띠가 둘려 있는 자신의 영정 사진을 들고 체험장 안으로 이동하였다. 체험장 내부는 장례식장의 실제 모습을 재현한 듯한 계단식 꽃장식이 있었고, 개인별로 수의, 책상, 의자, 작은 촛불, 그리고 실제 크기의 관이 준비되어 있었다. 약간의 명상을 한 후 준비된 수의를 착용하고 의자에 앉아 호스피스 병동에서 임종 환자가 가족들과 삶의 마지막 과정을 보내고 있는 영상을 시청하였다. 영상 시청 후 자신의 영정 사진을 마주하고 유서를 작성하였다, 유언장 서식에는 자신의 묘비명, 장례 계획, 연명 의료 및 시신 기증 여부에 관한 내용을 기록하게 되어 있었다. 작성 후에는 유언장을 낭독하는 시간을 가졌다. 입관 체험을 위하여 옆에 준비된 관으로 들어갔고, 뚜껑이 닫히고 관을 고정하는 망치 소리가 들렸다. 관 안은 좁고, 불편하고 캄캄하였으며 5분 정도로 정적의 시간이 흘렀으며, 자기 죽음을 간접적으로 경험하였다. 이후 새로운 삶을 알리는 경적과 함께 관 뚜껑이 열렸다. 마지막으로 임종 체험에 대한 소감과 함께 일정을 마무리하는 시간을 가졌다. 임종 체험은 동일한 체험 기관에서 동일한 내용으로 같은 진행 요원이 프로그램을 진행하였음을 확인하였으며, 이로써 프로그램에 대한 통제가 일부 준수되었음을 확인하였다(Table 2).

본 연구에서는 2024년 3월 24일부터 4월 30일까지 자료를 수집하였다. 면담은 비대면으로 실시하였으며, 면담 전에 참여자들이 가능한 시간을 정한 후 화상회의 플랫폼인 줌(Zoom)에 접속하도록 하여 1:1 면담을 진행하였다. 면담 횟수는 1~2회, 시간은 60분 정도 소요되었으며, 필요시 추가 면담을 진행하였다. 연구자는 참여자의 언어적인 요소와 함께 참여자의 시선, 표정 및 속도 등의 비언어적 요소도 함께 관찰하고 기록하였다. 참여자들이 자신의 경험을 자연스럽게 표현할 수 있도록 경청, 침묵, 촉진 등의 방법으로 반응하였다. 면담 직후에는 녹취된 내용을 참여자의 말을 그대로 즉시 필사하였다. 면담 질문은 시각, 도입, 전환, 주요, 추적, 탐사, 마무리 질문의 순으로 구성되어 있으며, 질문 내용은 질적연구 경험이 있는 간호학 전공 교수 2인의 조언을 받아 사용하였다. 시작 질문은 “자신을 간단히 소개해 주세요.”이며, 도입 질문은 “죽음에 대해 생각해 본 적 있나요?”이다. 전환 질문은 “귀하의 주위에서 죽음을 경험한 적이 있으셨나요?”이며, 주요 질문에 포함된 내용은 다음과 같다. “죽음에 대해 어떻게 생각하시나요?”, “죽음에 대한 생각이 떠오를 때 느끼는 감정은 어떤 것인가요?”, “웰다잉이 무엇이라고 생각하시나요?”, “웰다잉에 대해 어떻게 생각하시나요?”, “임종 체험에 대해 어떻게 생각하시나요?”, “임종 체험 후 자기 개념(정체성, 관점, 능력, 자신감 등)에 변화된 부분이 있나요? 있다면 그 부분은 무엇인가요?”, “임종 체험 후 자신의 학업에 대한 태도에 변화가 있나요?”, “임상실습 기간 중 죽음 및 임종 환자를 간호한 경험이 있나요? 있다면 학생 간호사로서 역할 및 느낀 점에 대해 말씀해 주세요.”, “임종 체험 후 직업관에 변화가 생겼나요?”, “임종 체험 후 자기 죽음에 대해 생각해 보셨나요?”, “생에 마지막에 어떠한 죽음을 맞이하고 싶나요?”, “웰다잉을 위해 준비하는 것이 있나요?”, “임종 체험 후 가족에 대한 생각에 변화된 점이 있나요?”, “임종 체험 후 현재의 삶에 변화된 점이 있나요? 있다면 그 부분은 무엇인가요?”, “임종 체험 후 가족에 대한 생각에 변화된 점이 있나요?”, “임종 체험 후 자신이 성장했다고 생각한 부분이 있나요? 있다면 그 부분은 무엇인가요?”이다. 추적 질문은 “죽음에 대해 생각하거나 임종 체험을 하면서 가장 두렵거나 힘들었던 부분은 무엇인가요?”이며, 탐사 질문은 “죽음에 대한 두려움과 공포를 극복하기 위해 어떤 노력을 하셨나요?”이다. 그리고 마지막 종결 질문은 “임종 체험과 관련하여 더 이야기하고 싶은 부분이 있으신가요? 있다면 그 부분에 관해 설명해 주세요.”이다.

자료분석은 Strauss와 Corbin [23]의 근거이론 방법을 이용하여 자료수집과 동시에 이루어졌다. 연구자는 면담, 메모 기록지 등을 통해 수집된 자료를 토대로 코딩을 시작하였으며, 녹취된 필사한 내용을 민감성을 가지고 지속적으로 비교 ․ 분석하였다. 분석 과정은 개방 코딩(open coding), 축 코딩(axis coding), 선택 코딩(selective coding) 순으로 이루어졌다. 개방 코딩 단계에서는 연구자는 필사된 참여자의 필사된 진술 자료를 반복해서 주의 깊게, 읽으면서 줄 단위로 자료를 구분하였고, 유사한 내용을 개념화하여 범주를 만드는 작업을 하였다. 축 코딩 단계에서는 각 범주 간의 관계를 포괄적으로 설명하기 위하여 연구 구조인 패러다임 모형에 따라 원인적 조건, 중심 현상, 맥락적 조건, 중재적 조건, 작용/상호작용 전략, 결과로 구분하여 형성된 범주를 참여자의 의도가 잘 반영될 수 있도록 연결하였다. 선택 코딩에서는, 코딩의 마지막 단계로 지금까지 생성된 모든 범주를 포괄적으로 포함하는 핵심 범주를 선택하는 것으로, 처음 출현한 핵심 범주가 모든 범주를 포함하는지를 반복적으로 분석하고 평가하는 과정을 거쳐 최종적으로 핵심 범주를 결정하였다.

연구자는 연구를 시작하기 전에 공용기관생명윤리위원회에서 IRB 승인(IRB No. P01-202402-01-037)을 받은 후 연구를 수락한 간호대학의 간호학과장에게 연구자 모집을 위한 ‘연구자 모집 공고문’에 대한 온라인 공지를 요청하였다. 참여자가 연구자의 연락처로 참여 문의를 하면 대상자 선정기준에 적합한지 확인 후 연구대상자로 편의표집 하였다. 연구를 희망하는 자에게 연구의 제목, 목적, 방법, 면담 내용의 녹취, 비밀 보장, 그리고 비언어적 내용의 기록 등에 대해 상세히 설명하고, 동의서를 서면으로 받았다. 또한 연구에 동의했더라도 연구 도중 참여를 희망하지 않을 경우 언제든 연구참여를 철회할 수 있음을 설명하였고, 이에 따른 불이익은 없음을 알려주었다. 참여자의 면담 내용은 연구 논문에 번호를 사용하여 인용할 수 있고, 연구결과는 연구 종료 후 일정 기간 보관 후 폐기된다는 점을 설명하였고, 면담이 끝났을 때 소정의 답례품을 제공하였다.

연구의 엄밀성은 사실적 가치(truth value), 적용성(applicability), 일관성은(consistency), 중립성(neutrality)으로 확인된다[25]. 사실적 가치는 연구를 통해 원하는 결과를 얻기 위하여 현상을 얼마나 생생하고 충실하게 서술하고 해석하였는가에 관한 것으로 내적 타당도를 의미한다. 본 연구에서는 참여자의 진술을 경청하면서 중간에 말을 끊거나 끼어들지 않고 중립적인 자세로 면담을 진행하였다. 또한 참여자의 진술 내용이 자신의 경험과 일치하는 확인하기 위하여 참여자(3,5,8)에게 진술 내용을 보여주어 의미가 다르게 기술된 부분은 진술 내용을 확인하고 수정하는 과정을 거쳤다. 적용성은 연구결과가 다른 사람에게도 일반화할 수 있는지에 관한 것으로 외적 타당도를 의미한다. 본 연구에서는 더 이상의 새로운 내용이 나오지 않을 때까지 심층적으로 자료를 수집하여 포화시킴으로써 연구결과가 연구가 수행된 상황 밖에서도 적용할 수 있는지, 그리고 독자가 연구결과를 읽고 자신의 고유한 경험과 견주었을 때 의미 있고 적용이 가능하게 하였다. 일관성은 유사한 설정에서 연구를 반복하였을 때 결과가 모순되지 않거나 유사한 결론에 도달하는지를 확인하는 것으로 신뢰도를 의미한다. 본 연구에서는 자료수집 과정 및 자료분석 과정을 상세히 기술하였고, 질적 경험이 풍부한 선행연구자에게 결과를 의뢰하여 참여자의 진술 내용과 연구자의 해석 등 연구결과에 대한 평가를 의뢰하여 피드백을 받았다. 중립성은 연구자의 편견과 자기주장을 배제하여 연구 과정과 결과에 영향을 미치지 않았음을 확인하는 것으로 객관성을 의미한다. 이에 본 연구에서는 연구자의 분석과 해석을 독자가 직접 확인할 수 있도록 참여자의 진술을 제시하였다.

중심 현상은 ‘참여자들이 임종 체험을 계기로 평상시 죽음에 대해 어떻게 생각하고 있었는가?’에 대한 답변으로 ‘죽음에 대한 두려움과 공포’였다. 참여자들은 죽음은 운이 없는 사람한테 일어나는 형벌 같은 것이며, 한 번 죽으면 돌이킬 수 없기 때문에 두렵고, 죽음의 과정에서 진통제가 효과가 없거나 갑작스럽게 찾아오는 죽음에 대한 공포가 있다고 하였다.

죽음은 지독히도 운이 없는 사람한테 일어나는 형벌 같은 것이거나, 나이가 들어 어쩔 수 없이 겪게 되는 비참하고 슬픈 일인 것 같아요. 죽음은 예측하거나 돌이킬 수 없고, 인생의 끝에서만 경험하기 때문에 두렵고 불안한 것 같아요.(참여자 3)

죽음 자체도 두렵지만 죽음에 이르는 과정에서 진통제가 효과가 없거나, 의식 없이 인공호흡기를 달고 연명치료를 해서 주위 사람들을 힘들게 할 까 봐 걱정돼요. 마음 준비를 할 겨를도 없이 어느 날 갑자기 죽음이 찾아오거나 원치 않는 상황이 생길까 봐 겁나고 무서워요.(참여자 5)

원인적 조건은 중심 현상인 ‘죽음에 대한 두려움과 공포’가 왜 발생했는지에 대한 답으로 ‘죽음에 대해 배울 기회가 부족함’, ‘죽음의 어두운 면만이 두드러짐’으로 나타났다.

맥락적 조건은 중심 현상이나 원인적 조건에 영향을 미치는 것으로 본 연구에서는 ‘죽음 생각을 외면하고 피함’, ‘죽음에 대한 이야기를 꺼림’으로 나타났다.

본 연구의 중재적 조건은 중심 현상을 해결하기 위한 작용/상호작용 전략을 촉진하거나 방해하는 것으로 본 연구에서는 ‘죽음에 대한 태도’, ‘웰다잉에 대한 인식 정도’로 나타났다.

참여자들이 본 연구의 중심 현상을 해결하기 위하여 의도적이며 고의로 사용한 전략은 ‘죽음을 삶의 자연스러운 과정으로 받아들임’, ‘잘 죽기 위해서는 잘 살아야 함’, ‘임종 간호에 진지하게 관심을 가짐’, ‘품위 있는 죽음을 준비함’으로 나타났다.

참여자들이 본 연구에서 중심 현상을 해결하기 위하여 사용한 전략의 나타난 결과는 ‘죽음을 염두에 두고 살아감’, ‘실천을 통해 더 나은 자신이 되고자 함’이었다. 참여자들은 임종 체험을 통해 삶의 끝에는 죽음이 있다는 것을 마음속으로 생각하면서 계획한 일들을 실천하였다. 그 과정에서 어제보다 더 나은 자신이 되고자 하였다.

본 연구에서 임종 체험을 통해 나타난 모든 범주를 아우르는 핵심 범주는 ‘삶에 끝이 있음을 직시하고 보다 나은 자신이 되고자 애씀’으로 나타났다. 참여자들은 죽음은 운이 없는 사람이나 나이가 들거나 아픈 사람한테 일어나는 형벌과 같은 것으로 생각하였다. 죽음을 앞두고 진통제가 잘 듣지 않거나 연명 치료로 주위 사람들을 힘들게 하는 상황이 생기는 등 죽음에 대한 두려움과 공포가 있어 죽음 생각을 외면하였다. 그러나 임종 체험을 통해 죽음을 이해하면서 죽음은 삶의 자연스러운 과정이고 나에게도 언제든 찾아올 수 있는 사건으로 인식하였다. 죽음은 분명히 존재하는 자연의 섭리이므로 순응해야 한다고 생각하였다. 죽음에 대한 이해를 통하여 삶이 유한함을 알게 되었고, 잘 죽기 위해서는 잘 살아야 한다고 생각하였다. 즉 지금, 이 순간에 집중하고 충실히 사는 삶이 바로 웰빙이고 이것은 곧 웰다임으로 이어진다고 생각하였다. 또한 참여자들은 임종 영상을 보면서 앞으로 실무에서 간호사로의 역할 수행을 위하여 임종 간호 관련된 지식을 잘 준비해야겠다고 생각하였다. 언젠가 맞이하게 될 자신의 품위 있는 죽음을 위하여 사전연명의료의향서를 작성하기도 하고, 버킷리스트를 작성하거나 엔딩 노트를 작성하는 등 의미 있는 삶의 마지막을 준비하였다. 참여자들은 체험을 통하여 죽음에 대한 관점의 변화가 생겼고, 죽음을 통해 삶의 의미를 다시금 찾게 되는 등 일련의 관정을 통하여 자신이 내적으로 성장했다고 하였다. 참여자들은 삶의 끝에는 죽음이 있음을 염두에 두고 생활하게 되었고, 계획한 일들을 하나씩 실천하면서 더 나은 자신이 되고자 애쓰는 모습을 보였다. 이러한 과정은‘죽음 생각을 외면함’, ‘죽음의 존재를 인식함’, ‘현재의 삶에 집중함’, ‘의미 있는 삶을 준비함’, ‘내적으로 성장함’의 다섯 단계로 나타났으며(Figure 1), 각 단계의 내용은 다음과 같다.