본 연구는 당뇨병성 섭식장애 청소년에게 인터넷 기반 인지 행동치료 프로그램을 적용하여 인지적 ‧ 정서적 ‧ 행동적 효과를 검정하였다. 인지행동치료는 대상자 스스로가 자신의 사고방식을 조절하고 변화시키는 방법을 배우는 것으로[1] 국내에서 섭식장애 환자를 대상으로 이루어진 인지행동치료 연구는 대부분 대면 집단상담 프로그램이었다[8,9]. 대면으로 진행하는 인지행동치료는 한 회기 당 적지 않은 금액이 요구되고 보통 일주일 주기로 진행되는데 국내 청소년은 학교 수업이나 방과 후 활동 등으로 인해 지속적으로 시간을 할애하여 꾸준히 치료받기가 어렵다[25]. 또한 청소년은 모바일과 컴퓨터로 소통하는 것을 선호하는 특성[14]을 고려하여 본 연구에서는 1형 당뇨병 청소년이 시 ‧ 공간의 제약 없이 자유롭게 접근할 수 있도록 인터넷을 기반으로 한 프로그램을 개발하고, 문자서비스와 카카오톡 메신저를 운영 매체로 활용하여 대상자와 자유롭게 소통하면서 다양한 정서적 지지를 제공하였다.

인지행동치료에서는 섭식장애 환자가 자신의 신체 외형에 대한 왜곡된 인지를 가지고 날씬해지는 것을 이상적으로 생각하여 섭식장애가 유지된다고 보면서 왜곡된 인지의 수정을 강조한다[1-3]. 인지, 정서, 행동이 밀접하게 관련되어 있어 인지 왜곡을 수정하면 정서와 행동의 변화가 나타나는 것이다[1-3,8-10]. 본 연구에서는 인터넷을 기반으로 대상자의 자동적 사고를 변화시키기 위해 대상자가 자신의 인지적 오류를 직접 확인하고 인지 재구조화를 진행하면서 근원적인 믿음인 핵심 신념 변화를 통해 문제를 해결할 수 있게 하였다. 그 결과 당뇨병성 섭식장애 청소년의 자동적 사고, 신체 만족도, 우울, 당뇨병성 섭식장애 행동에 긍정적인 효과가 있었다. 선행연구와 유사하게 이러한 기법이 대상자의 부적응적 자동적 사고[1,10]를 감소시켜 신체 만족도[8,9]와 우울[8]에 긍정적인 영향을 미치고 당뇨병성 섭식장애 행동[8-11,26]도 줄어든 것이다.

본 연구에서 적용한 인지행동치료는 대상자의 자동적 사고를 감소시켰다. 이는 폭식장애 경향을 가진 성인 여성에게 ZOOM 온라인 화상 프로그램으로 인지행동치료를 적용하여 신체 외형과 관련된 자동적 사고를 감소시킨 Hong과 Kim [10]의 연구와 유사한 맥락이다. 인지행동치료에서 인지 재구조화는 자동적 사고를 효과적으로 수정하는 중요한 과정이다[1,3]. 이 때 대상자가 자신의 인지와 정서를 스스로 파악하는 것은 합리적 분석의 기본이므로[1] 본 연구에서도 1형 당뇨병 청소년이 경험한 실제 상황을 바탕으로 사고기록지, 자기 모니터링을 활용하여 자신의 자동적 사고와 감정을 알아보았다. 뒤이어 대상자의 자동적 사고와 인지왜곡을 다각도로 반박한 기회를 가진 것이 자동적 사고를 변화시키는데 도움이 된 것이다.

본 연구에서 적용한 인지행동치료는 대상자의 신체 만족도를 증가시켰다. 이는 폭식 행동을 보이는 여고생[8]과 신경성 폭식증의 경향성을 가지고 있는 여대생[9]에게 집단상담으로 인지행동치료를 적용하여 신체 만족도를 향상시킨 연구와 유사한 맥락이다. 섭식장애 환자는 자신의 신체를 크게 인식하고 있는 경향이 있어[9] 인지행동치료에서는 섭식장애 환자가 주기적으로 체중을 확인하고 자신의 신체 외형에 대한 관심을 줄이며 다른 것에 가치를 부여하게 한다[1,3]. 본 연구에서도 대상자가 오랜 시간에 걸쳐 형성한 부정적 신체 외형을 객관적으로 파악하고 신체 외형에 대한 관심(체중 증가, 다이어트 등)을 다른 것(친구 관계, 취미 등)으로 전환하여 신체 외형과 관련된 인지 변화를 유도한 것이 대상자의 신체 만족도 향상에 도움이 된 것이다. 한편 대조군은 시간이 지날수록 신체 만족도가 유의하게 감소하였다. 이러한 결과는 대상자에게 적절한 중재를 제공하지 않으면 시간이 지남에 따라 신체 만족도가 감소될 수 있음을 시사하며 비대면 인지행동치료가 대면 집단상담과 동일한 효과가 있음을 의미한다. 본 연구에서 적용한 인터넷 기반 인지행동치료가 단기적으로 대상자의 신체 만족도를 향상시키고 장기적으로 신체 만족도가 감소되는 것을 예방한 것이다. 적절한 시기에 당뇨병성 섭식장애 청소년에게 비용 효과적인 인터넷 기반 인지행동치료를 적용하여 이들의 신체 만족도 관리에 주의를 기울여야 할 것이다.

본 연구에서 적용한 인지행동치료는 대상자의 우울을 감소시켰다. 이는 폭식 행동을 보이는 여고생에게 대면 집단상담으로 인지행동치료를 적용하여 폭식 행동뿐만 아니라 우울도 감소시킨 Kim [8]의 연구와 유사한 결과이다. 인지행동치료에서 섭식장애 환자의 식습관은 외부 상황과 감정의 변화에 영향을 받으므로 상황과 감정을 직접적으로 다룰 것을 강조한다[1,3]. 본 연구에서도 자기 모니터링 기록지를 통해서 상황에 대한 부정적 상황, 정서, 당뇨병성 섭식장애 행동의 관련성을 객관적으로 알아보고 인지 재구조화를 통해 부정적 상황을 경험할 때 부정적 정서 대신 긍정적 정서를 느낄 수 있게 하였다. 더불어 인지행동치료는 상황에 대한 문제해결을 강조하므로[1,3] 본 연구에서는 당뇨병 환자로서 경험할 수 밖에 없는 상황을 제시하고 상황에 영향을 받는 당뇨병성 섭식장애 행동을 효과적인 방법으로 해결할 수 있도록 문제해결기록지 작성 및 실행하기를 강조하였다. 부정적 상황이나 정서가 당뇨병성 섭식장애 행동으로 이어지는 것이 어쩔 수 없는 과정이 아니라 다른 문제해결방법으로 해결될 수 있음[1,3]을 알린 것이 대상자의 우울 감소에 도움이 된 것이다. 우울은 섭식장애에 직접적으로 영향을 미치는 요인이면서 섭식장애의 중요한 매개변수이고[11] 인슐린에 대한 반응을 느리게 한다[7]. 인터넷 기반 인지행동치료가 당뇨병성 섭식장애 청소년의 섭식장애 행동 외에 우울도 완화 시킬 수 있으므로 추후에도 이들을 위한 유용한 중재로 활용할 수 있을 것이다.

본 연구에서 적용한 인지행동치료는 대상자의 당뇨병성 섭식장애 행동을 감소시켰다. 이는 폭식 행동을 보이는 여고생[8], 신경성 폭식증의 경향성을 가지고 있는 여대생[9], 폭식장애 경향을 가진 성인 여성[10], 폭식장애 경향이 있는 대학생[26]에게 인지행동치료를 적용하여 섭식장애 행동을 감소시킨 연구와 유사한 맥락이다. 특히, 폭식장애 경향을 가진 성인 여성에게 인지행동치료를 적용한 Hong과 Kim [10]의 연구에서도 자기관리 요소인 식단계획, 섭식 DTR (Dietetic Technicians, Registered)일지, 폭식 피드백 일지를 매 회기 과제로 제시하여 폭식 행동 감소를 도모하고 대상자의 불규칙한 식사패턴을 수정하며 규칙적인 식습관을 형성하였다. 인지행동치료에서는 섭식장애 환자의 행동이 어떻게 이루어지는지 파악하면서 섭식장애 환자 스스로가 자신이 되풀이하고 있는 행동을 관찰하고 그 결과를 파악하도록 한다[1,3]. 본 연구에서도 상황, 정서, 행동의 관련성을 파악하고 실시간 자기 모니터링 기록지로 대상자가 자신의 당뇨병성 섭식장애 행동을 하게 되는 상황을 객관적으로 관찰하여 당뇨병성 섭식장애 행동에 대한 통제력을 향상시킨 것[1,3]이 당뇨병성 섭식장애 행동에 감소시키는 데 도움이 된 것이다. 반면, 대조군은 중재 직후 당뇨병성 섭식장애 행동에 유의한 차이를 보이지 않았지만 중재 4주 후에는 유의하게 증가하였다. 이는 대상자에게 적절한 중재를 제공하지 않으면 시간이 지남에 따라 당뇨병성 섭식장애 행동이 악화될 수 있음을 시사한다. 본 연구에서 적용한 인지행동치료가 장기적으로 대상자의 당뇨병성 섭식장애 행동이 악화되는 것을 예방한 것이다. 당뇨병성 섭식장애 청소년에게 관심을 가지고 적절한 시기에 인지행동치료를 적용하여 인슐린 오용(insulin omission)과 같은 당뇨병성 섭식장애가 악화되는 것을 예방해야 할 것이다.

그러나 본 연구에서 적용한 인지행동치료는 대상자의 자아존중감에 유의한 영향을 미치지 않았다. Park과 Son [26]의 연구에서 인지행동치료 직후에는 자아존중감에 유의한 차이가 없었지만 중재 6주 후에 향상된 것으로 나타났다. 이러한 결과는 폭식 경향이 있는 대상자가 인지행동치료를 통해 자신의 문제를 스스로 조절하게 되면서 장기적인 결과로 자아존중감이 향상된 것[26]으로 볼 수 있으므로 중재의 효과를 4주보다 더 장기적으로 파악하는 것도 의미가 있을 것이다. 또한 본 연구에서 사용한 자아존중감 도구의 신뢰도가 낮은 것도 연구결과에 영향을 미쳤을 것으로 사료되므로 추후 연구에서는 국내 청소년에게 적합한 자아존중감 척도를 사용하여 인지행동치료가 자아존중감에 미치는 영향을 측정해 볼 것을 권장한다.

마지막으로 본 연구에서 적용한 인지행동치료는 대상자의 당화혈색소에 유의한 영향을 미치지 않았다. Surwit 등[27]이 당뇨병 환자를 대상으로 5회기의 스트레스 관리 프로그램을 운영하고 당화혈색소를 12개월 동안 추적한 연구에서 중재 전보다 중재 직후에는 당화혈색소가 증가하였으나 중재 4개월 후부터 감소하기 시작하여 12개월까지 지속적으로 감소하였다. 당뇨병 환자에게 인지행동치료를 적용하면 대상자의 사고를 변화시켜 우울, 스트레스, 당뇨병 관리에 긍정적인 영향을 미친다고 하였으나[7,12] 본 연구에서 효과가 나타나지 않은 것은 중재 4주 후에 결과를 측정하여 짧은 기간에 의한 것으로 사료되므로 추후 6개월, 12개월, 24개월 후의 당화혈색소를 살펴보는 것도 의미가 있을 것이다.

본 연구는 한국소아당뇨인협회에 가입한 1형 당뇨병 청소년을 대상자로 선정하였기에 결과 해석에 신중을 기해야 할 것이다. 당화혈색소는 대상자가 가장 최근에 검사한 결과를 자가보고로 기술하였기에 측정 시점 및 측정 기계가 동일하지 않은 것도 연구 제한점으로 볼 수 있다. 또한 본 연구는 휴대폰과 인터넷을 기본적인 의사소통 도구로 활용하는 청소년의 특성을 반영하여 인터넷 기반 프로그램을 적용하였으나 대면 프로그램과 비교할 때 그 효과의 정도에서 제한이 있을 것으로 사료된다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 당뇨병성 섭식장애에 대한 관심을 유도하고 국내에서 처음으로 당뇨병성 섭식장애 청소년에게 비용 효과적인 인터넷 기반 인지행동치료 프로그램을 개발 ‧ 적용하여 효과를 검정한 것에 의의가 있다.

본 연구는 모바일과 컴퓨터로 소통하는 것을 선호하는 청소년의 특성을 고려하여 시 ‧ 공간의 제약 없이 자유롭게 접근할 수 있도록 인터넷 기반 인지행동치료 프로그램을 당뇨병성 섭식장애 청소년에게 8주간 적용하여 그 효과를 검정하였다. 운영 매체로는 문자서비스와 카카오톡 메신저를 활용하여 대상자와 연구자가 자유롭게 소통하면서 대상자에게 다양한 정서적 지지를 제공하였다. 그 결과 인지적(자동적 사고) ‧ 정서적(신체 만족도, 우울) ‧ 행동적(당뇨병성 섭식장애 행동) 변수에 긍정적인 효과가 있었다.

이상의 결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구는 당뇨병성 섭식장애 청소년에게 인지행동치료 프로그램을 적용하여 효과를 검증하였으나 추후검사 기간을 연장하여 프로그램의 장기적인 효과를 파악해 볼 것을 제언한다. 둘째, 본 연구에서 자아존중감을 측정한 도구의 신뢰도가 낮은 것도 연구결과에 영향을 미쳤을 것으로 사료되므로 추후 국내 청소년에게 적합한 다른 도구를 사용한 반복 연구를 통해 인지행동치료의 자아존중감에 대한 효과를 검정할 것을 제언한다. 셋째, 본 연구는 1형 당뇨병 청소년을 대상으로 실시하였으나 1형 당뇨병을 진단받은 학령기 아동 ‧ 청장년 등 광범위한 환자를 대상으로 반복 연구를 제언한다.