만성 조현병 입원 환자를 대상으로 한 대인관계증진 프로그램 개발 및 효과: 비무작위 대조군 전후 설계
Development and Effectiveness of an Interpersonal Relationship Improvement Program for Inpatients with Chronic Schizophrenia: Quasi-experimental/Non-randomised Evaluation
Article information
Trans Abstract
Purpose
The purpose of this study was to develop and test effects of an interpersonal relationship improvement program on self-esteem, interpersonal relationship, and subjective happiness for inpatients with chronic schizophrenia.
Methods
A non-equivalent control group pretest-posttest design enrolling 44 patients with schizophrenia in a closed ward (22 each in experimental and control groups) was used. The program (8 sessions over 4 weeks) was based on Swanson's care theory. Self-esteem, relationships, and overall well-being were tested. Data were collected from February 24 to April 14, 2024 and analyzed using IBM SPSS Statistics version 23.0 with descriptive statistics, normality tests, x2 tests, Fisher's exact test, paired t-tests, repeated measures ANOVA, and independent t-tests.
Results
The interpersonal relationship improvement program effectively increased self-esteem (F=7.41, p=.001), interpersonal relationship (F=5.18, p=.008), and subjective happiness (F=6.12, p=.003) of inpatients with schizophrenia.
Conclusion
An interpersonal relationship improvement program is an effective intervention for increasing self-esteem, interpersonal relationship and subjective happiness of inpatients with schizophrenia. It can be used for social rehabilitation of hospitalized chronic schizophrenia patients by improving their interpersonal relationships.
서 론
1. 연구의 필요성
조현병은 전 세계 인구 중 약 1%에서 발생하는 만성 정신질환으로, 일생 동안 이 질환을 경험할 확률도 높은 것으로 알려져 있다[1]. 우리나라 조현병 인구는 1990년 108,578명에서 2017년 168,960명으로 약 56% 증가했고, 2022년에는 214,017명으로 꾸준히 증가하는 추세이다[2]. 조현병은 정신, 심리, 사회적 측면에서 다양한 문제를 유발하게 된다. 이중 망상, 환청, 환시, 와해된 언어와 긴장된 행동 등의 양성증상은 약물에 비교적 잘 반응하고 치료적 예후가 긍정적인 편이다[3]. 반면에 사고력의 빈곤이나 의욕 결여, 표현의 결핍, 감정 둔마 등 음성 증상은 상황에 맞지 않는 부적절한 정동으로 나타나 대인관계 시 상대방과 시선 접촉을 피하거나 자기표현을 제대로 하지 못하여 대인관계를 위축시킨다[4]. 특히 조현병 환자가 증상 악화로 입 ‧ 퇴원을 반복하면서 만성화되고 장기적으로 입원하게 될 경우 사회와 격리되어 대인관계에 더 큰 어려움이 초래된다[5].
인간의 사회적 기술 중 대인관계 형성 능력은 청소년기의 발달이 중요한 과업으로 간주된다[6]. 만약 건강한 대인관계를 형성하는 데 어려움을 겪는다면, 스트레스 수준이 높아지고 자아존중감이 낮아져 청소년기뿐 아니라 성인기의 정신건강 문제까지 영향을 준다고 보고된 바 있다[7]. 대인관계가 저하되면, 불안감을 느끼고 자신에 대해 확신이 없어져 자아존중감과 자신감이 저하되며 다른 사람과 교류하고 긍정적인 관계를 형성하는 것은 더욱 어려워져 사회화의 기회마저 상실하게 된다[8]. 이에 따라 사회적 신호를 이해하거나 대응하는 어려움은 대인관계에서 오해와 갈등을 일으키며, 사회적 상호작용에 대하여 효과적으로 참여할 수 없게 되면 사회적 고립과 외로움이 주관적 행복감 감소로 이어지기까지 한다[9]. 조현병은 주로 청소년기 이후에 나타나며, 이 시기에 충분한 사회적 상호작용을 하지 못할 경우, 개인의 정서적 성장과 발달에 제약이 따를 수 있어, 입원중인 조현병 대상자의 회복에 대인관계기술 훈련은 필수적이다[10].
조현병 대상자의 대인관계 증진을 위한 선행연구로 미술[11], 음악[12], 비폭력 대화(NVC)[13], 독서[14], 심리극[15] 등의 중재방법이 적용되었다. 미술 요법[11]은 여성 조현병 환자의 감성 지능, 공감 능력에 효과적이었고, 음악요법[12]은 외래 통원 치료 중인 조현병 대상자의 사회적 기능을 높였다고 보고하였다. 비폭력 대화(NVC) 프로그램[13]은 조현병 지역사회 재활 환자의 공감 능력, 대인관계, 사회적 무감정증에 긍정적인 영향을 미쳤다. 또한 독서요법[14]은 조현병 환자의 감정 표현과 공감 능력을 향상시켰고, 심리극[15]은 입원한 조현병 대상자의 의사소통과 대인관계 기술을 증진시킨다고 한다.
기존 연구[11-15]들은 대부분 단일한 중재 기법을 중심으로 대인관계 향상을 시도하였으며, 메타분석 연구[16]에서는 다양한 중재방법을 통합적으로 구성한 프로그램을 권장하였다. 또한 장기 입원으로 인해 무쾌감증, 사회적 위축, 동기 저하, 감정 둔화 등의 복합적인 증상[17]이 나타나므로, 이러한 특성을 반영한 통합적 대인관계 증진 프로그램이 바람직하다. 조현병 대상자들은 긍정적인 대인관계를 얻기 위하여 자신과 타인 간의 실제적인 상호작용에서의 대인관계 증진을 위하여 자신과 타인을 알고 이해하며, 타인에게 집중하여 공감하고, 타인과 소통하기 위하여 함께 하는 시간이 필요한데[10], 이를 위하여 Swanson 돌봄 이론[18]을 기초로 대인관계증진 프로그램을 개발하고자 한다.
Swanson 돌봄 이론[18]은 다섯 가지 핵심 돌봄 개념, 즉 신뢰 유지하기, 알기, 함께 있기, 위해서 행하기, 가능하게 하기를 제시한다. 이 이론을 근거로 조현병 대상자가 어려움을 극복할 수 있는 능력에 대한 희망과 믿음을 심어주고, 대상자의 경험을 이해하고, 정서적 지원을 제공하며, 필요를 충족하고, 권한을 부여하는 것으로 적용하였다. 그동안 Swanson 돌봄 이론[18]은 미숙아 어머니[19]의 자녀 양육을 위한 돌봄 프로그램 개발이나 성적 트라우마 여성[20]의 자기 관리를 위한 건강 증진 프로그램 개발 등의 이론적 기틀로 적용되어 그 유용성이 보고된 바가 있다. 따라서 본 연구에서는 Swanson 돌봄 이론[18]을 근거로 대인관계 증진 프로그램을 구성하여 만성 조현병 입원 환자가 자신의 가치를 알아가고, 대인관계에 대한 어려움을 이해받을 수 있도록 함께하며, 이때 느끼는 감정을 표현하도록 구성하였다. 그리하여 본 연구에서는 만성 조현병 입원 환자의 대인관계 증진 프로그램을 개발하고, 이 프로그램이 조현병 환자의 회복과 재활에 중요한 영향을 주는 자아존중감, 대인관계 및 주관적 행복감에 대한 효과를 검정하고자 하였다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 만성 조현병 입원 환자를 대상으로 대인관계증진 프로그램을 개발하여 제공한 후 자아존중감, 대인관계 및 주관적 행복감에 미치는 효과를 검증하는 것이다.
3. 연구가설
본 연구의 가설은 다음과 같다.
• 가설 1. 대인관계증진 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 자아존중감 점수가 높을 것이다.
• 가설 2. 대인관계증진 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 대인관계 점수가 높을 것이다.
• 가설 3. 대인관계증진 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 주관적 행복감 점수가 높을 것이다.
연 구 방 법
1. 연구설계
본 연구는 만성 조현병 입원 환자를 위한 대인관계증진 프로그램을 개발하고, 자아존중감, 대인관계 및 주관적 행복감에 미치는 효과를 알아보기 위한 비 동등성 대조군 전후 실험설계이다(Table 1).
Contents of the Interpersonal Relationship Improvement Program
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 U광역시에 위치한 U정신과 전문병원에 입원한 조현병 환자로서, 선정기준은 다음과 같다. DSM-5의 진단 기준에 따라 조현병으로 진단받고 2년이 경과된 만 18세 이상인 자, 읽고 쓰기를 포함한 의사소통이 가능한 자, 대인관계증진 프로그램에 참여 경험이 없는 자로 선정하였다. 연구대상자 선정의 공정한 절차를 위해 병동 공고문을 통하여 모집한 후, 주치의와 간호사에게 대상자 선정기준에 근거하여 연구 참여가 적합한지 추천받아 최종 선정하였다.
연구대상자 수는 만성 조현병 대상자를 위한 대인관계 증진집단 프로그램 선행연구[21]을 바탕으로 효과크기(d)는 선행연구를 바탕으로 .25로 설정하였다. 이를 기반으로 유의수준(⍺)는 .05, 검정력(1-β)은 .80, 집단 수 2개, 측정횟수 3회, 반복측정치간 상관계수 .05, 구성성 가정을 1을 기준으로 Repeated measures ANOVA를 실시하기 위한 최소 표본 수는 실험군 14명, 대조군 14명으로 산출되었으나, 정규성 분포와 탈락자를 고려하여 실험군과 대조군을 각각 23명씩 임의 표출하였다. 환자와 보호자에게 프로그램의 목적과 내용을 설명한 후 서면동의서를 받았고, 환자의 특성이 유사한 2개 병동을 선정하여, 한 병동은 실험군, 또 다른 한 병동은 대조군으로 임의 배정하여, 실험 효과의 확산을 방지하였다. 최종 대상자는 연구 기간 중 정신과적 증상 악화로 연구참여를 철회한 실험군 1명과 신체질환이 발생하여 다른 병원으로 전원된 대조군 1명을 제외하고 연구참여를 완료한 대상자는 실험군 22명과 대조군 22명, 총 44명이었다.
3. 연구도구
1) 자아존중감
자아존중감을 측정하기 위해 Rosenberg [22]의 Self-Esteem Scale을 Jeon [23]이 한국어로 번안한 자아존중감 척도를 사용 승인 받은 후 이용하였다. 이 도구는 5개의 긍정 문항과 5개의 부정 문항을 포함한 총 10개의 문항의 Likert 4점 척도이며, 점수가 높을수록 자아존중감이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 개발 당시 Cronbach’s ⍺는 . 79였으며[22], Jeon [23]의 연구에서는 .85였고, 본 연구에서는 .78이었다.
2) 대인관계
대인관계 정도를 측정하기 위해 Schlein 등[24]이 개발한 Interpersonal Relations Scale을 Jeon [25]이 한국 상황에 맞게 수정‧보완한 대인관계 변화 척도를 사용 승인 받은 후 이용하였다. 대인관계 변화 척도는 총 15개의 문항의 Likert 5점 척도이며, 점수가 높을수록 대인관계 능력이 우수함을 의미한다. 도구의 신뢰도는 개발 당시 Cronbach’s ⍺는 .86이었으며[24], Jeon [25]의 연구에서는 .88, 본 연구에서는 .94였다.
3) 주관적 행복감
주관적 행복감을 측정하기 위해 Suh와 Koo [26]가 성인을 대상으로 주관적인 웰빙정도를 평가하기 위하여 개발한 단축형 행복 척도(COMOSWB)를 사용 승인 받은 후 이용하였다. 이 도구는 삶의 만족도, 긍정적 감정, 부정적 감정의 하위 영역에서 각각 3개 문항, 총 9개의 문항으로 구성되어 있으며, Likert 7점 척도로 점수가 높을수록 주관적 행복감이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 개발 당시 Cronbach’s ⍺는 .88이었으며, 본 연구에서는 .80이었다.
4) 대인관계증진 프로그램
(1) 프로그램 개발 과정
본 연구의 대인관계증진 프로그램은 Swanson’s 돌봄 이론[18]에 근거하여 책 읽기, 비폭력 대화 사례로서 기린의 대화법으로 이야기 해보기, 영화를 이용한 공감하기, 모둠 악기로 협주하기, 이어 글짓기, 연결하여 그림그리기, 고마워-괜찮아-미안해 역할극 등으로 프로그램을 구성하였다. 다양한 매체를 활용한 접근으로 프로그램의 효과를 높이고자 노력하였고 개발된 프로그램은 정신간호학 교수 2인, 정신건강전문의 2인, 정신건강간호사 1인 및 정신건강 사회복지사 1인에게 검정을 받아 완성하였다.
(2) 프로그램 적용
이 프로그램은 주 2회씩 4주간 총 8회기로 구성하였으며, 각 회기당 소요시간은 60분이었다. 이는 유사한 대상자와 대인관계 변수를 다룬 선행연구[27]에서 효과가 있었던 프로그램 구성을 참고하여 회기를 설정하였다.
프로그램 수행은 활동요법에 자격증을 보유한 연구자와 훈련된 연구보조원이 함께 진행하였다. 장소는 집단 활동이 가능하고 적절한 공간이 확보된 병동내 프로그램실에서 수행하였고, 시간은 병동 내 기존 프로그램 일정, 회진 및 식사 시간, 간식 배분 등을 고려하여, 토요일과 일요일 오후 3시부터 4시까지로 배정하였다. 매 회기 진행에 필요한 준비물은 사전에 충분히 준비하여 원활한 진행이 이루어지도록 노력하였다.
각 회기는 도입, 전개, 마무리의 세 단계로 구성되었다. 도입은 5분으로 워밍업, 이전 회기 내용 돌아보기, 학습 목표 소개로 이루어졌고, 50분의 전개는 이론 강의, 개인 활동, 소그룹 또는 대그룹 활동으로 구성하였다. 마무리 5분 동안에는 복습, 소감 나누기, 다음 회기 안내 및 과제 제시가 포함되었다. 1회기에는 첫 만남으로 인사를 나누고 프로그램 소개, 규칙 안내 등 전반적인 오리엔테이션으로 진행하였고, 마지막 세션인 8회기에는 프로그램의 마무리를 포함하였고, 내용은 자기 인식에서 시작하여 타인 이해, 효과적인 소통방법 학습 및 실제 상황에서 적용해보기로 단계적으로 구성하였다.
프로그램의 초기 단계로서 1회기에서는 '신뢰 유지하기'를 주제로 자신의 별명을 지어 소개하고 서로에 대해 알아가는 기회를 제공하였다. 이를 통해 자신에 대한 이해와 인식을 높였으며, 소개한 내용을 기억하며 서로 칭찬하는 시간으로 마무리하였다. 2회기는 ‘알아가기’를 주제로 ‘강아지 똥’ 동화책을 함께 읽고 이해를 돕기 위한 질의응답 시간을 가졌다. 이를 통해 나-너의 가치를 공감하고 대인관계의 중요성을 인식할 수 있도록 하였다.
중간 단계인 3~4회기는 ‘함께하기’를 주제로 진행되었다. 3회기에서는 비폭력 대화(NVC)의 핵심 개념인 관찰, 느낌, 욕구, 부탁에 대해 학습하고, 감정 카드를 활용하여 자신의 감정을 탐색하는 시간을 가졌다. 잔잔한 배경 음악이 감정 탐색을 도왔다. 4회기에서는 '굿바이 마이 프렌드' 영화를 시청하고 동행의 의미를 생각해보고 서로 생각을 나누는 시간을 가졌다.
후기 단계인 5~8회기는 ‘위해서 행하기’와 ‘할 수 있게 만들기’를 주제로 하였다. 5회기에서는 모둠 악기와 소고를 활용한 연주 활동을 통해 감정을 표현하고 협연으로 타인과 협동하는 경험을 가졌다. 6회기는 '다 함께 이야기 짓기' 활동으로, 하나의 주제로 각자 앞사람의 이야기를 이어서 새로운 이야기를 구성하여 하나의 완성된 이야기를 발표하였다. 이를 통해 타인에 대한 이해와 공감능력을 높이고 서로 다양한 관점을 가질 수 있음을 인식하게 했다. 7회기는 '그리기 그리고 모아 꾸미기' 활동으로, 모두가 협력하여 하나의 그림을 완성하고 각자의 생각을 자유롭게 표현해보도록 하였다. 마지막 8회기는 '고마워, 괜찮아, 미안해'라는 주제의 역할극을 통해 실제 대인관계에서 경험하였던 어려운 상황을 나누고, 제시된 대본이나 상황을 적용하여 연습하도록 하였다(Table 1, Figure 1).
The conceptual framework of research.
4. 자료수집
자료수집기간은 2024년 2월 24일부터 4월 14일까지였다. 연구 진행 중 실험군과 대조군 모두 기존의 약물치료와 병동 프로그램을 그대로 유지하였다. 사전 조사는 실험군과 대조군 각각의 병동에서 실시하였다. 연구자가 대상자에게 설문지를 직접 배포한 후, 익명성이 보장된 공간에서 편안하게 작성하도록 하였다.
사후 조사 시점은 선행연구[28]를 근거로 설정하였다. 1차 사후 조사는 프로그램 종료 직후, 2차 사후 조사는 4주 후에 동일한 내용으로 실시하였다. 설문지는 연구자가 직접 대상자들에게 배포하였으며, 설문작성 방법과 주의 사항을 구두로 설명한 후 자기기입식으로 응답하도록 하였다. 설문지 작성에는 약 15~20분이 소요되었으며, 작성 완료 후 불성실한 응답이나 미기재 항목이 있는지 확인하였다. 누락된 항목이 있는 경우 추가 작성을 요청하였고, 모든 작성이 완료된 후 연구자가 현장에서 즉시 회수하였다.
5. 자료분석
수집된 자료는 IBM SPSS/WIN 23.0 통계 프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성은 기술통계로, 일반적 특성과 종속변수의 동질성 검증은 x2 test, Fisher's exact test와 independent t-test로 분석하였다.
사전 조사에서 종속변수에 대한 정규성 확인을 위해 Shapiro-Wilk test를 시행한 결과, 모든 변수가 정규 분포하는 것으로 나타나(Z=.79~.98, p=.053~.976), 이에 따라 independent t-test 로 분석하였다. 가설 검정은 repeated measure ANOVA로 분석하였고, 시점별 집단 내 사전 사후 효과 차이에 대한 분석은 paired t-test를 이용하였다.
6. 윤리적 고려 및 연구자의 준비
본 연구는 인제대학교 생명윤리위원회(IRB, Institutional Review Board) 심의를 거쳐 심사 승인(INJE 2023-04-34-002)을 받은 후 자료수집을 시작하였다. 병동 공고문을 통하여 자발적으로 연구에 참여를 원하는 대상자에게 서면 동의서를 받았고, 보호 의무자에게는 유선상으로 연락하여 구두 동의를 받았다. 본 자료는 연구목적으로만 사용하고 익명성과 비밀보장이 유지되며, 원하지 않으면 언제든지 참여를 중단할 수 있고 이로 인한 어떠한 불이익도 없음도 충분히 설명하였다.
대조군에게는 연구 종료후, 희망하는 경우 동일한 프로그램을 제공할 수 있음을 안내하였고, 제 2차 사후 측정이 완료된 후 대조군에게 프로그램을 실시하였다. 설문지 작성 및 프로그램에 참여한 모든 실험군과 대조군에게는 답례품을 제공하였다.
본 연구자는 정신건강간호사 1급 및 정신전문간호사 자격증을 소지하고 있고, 정신의료기관에서 15년간 근무하면서 입원한 정신질환자를 대상으로 대인관계증진 프로그램을 진행한 경험이 있다. 본 프로그램을 시행하기 각각의 프로그램에 대하여 전문가에게 지도를 받았다. 연구보조원은 설문지와 동의서를 읽어주고 설명하고 회수하는 것에 참여하였고, 프로그램 진행시 보조하는 역할도 맡았다.
연 구 결 과
1. 대상자의 일반적 특성 및 종속 변수의 동질성 검정
연구대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정 결과는 Table 2와 같다. 전체 대상자는 44명으로, 실험군과 대조군이 각각 22명이었다. 대상자의 평균 연령은 실험군이 60.36±10.13세, 대조군이 56.36±10.14세로, 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(t=1.31, p=.198). 성별은 실험군과 대조군 모두 남성이 14명(63.6%), 여성이 8명(36.4%)으로 동일한 분포를 나타냈다(x2=0.00, p=1.000).
Homogeneity Test of General Characteristics and Variables between Two Groups in Pretest (N=44)
질병 관련 특성을 살펴보면, 입원 횟수는 실험군이 8.89±5.91회, 대조군이 12.16±6.32회였으며(t=-1.65, p=.109), 유병 기간은 실험군이 15.64±7.82년, 대조군이 19.77±7.65년으로 나타났으나(t=-1.77, p=.083) 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 입원 형태는 실험군의 경우 자의 입원이 11명(50.0%)으로 가장 많았고, 대조군은 동의 입원이 9명(40.9%)으로 가장 많았으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(x2=3.56, p=.314).
종속변수의 사전 동질성 검정 결과, 자아존중감은 실험군 2.81±0.44점, 대조군 3.07±0.46점(t=-1.95, p=.058), 대인관계는 실험군 2.86±0.68점, 대조군 3.12±0.91점(t=-1.07, p=.289), 주관적 행복감은 실험군 3.72±1.09점, 대조군 3.89±1.39점(t=-0.46, p=.651)으로, 모든 변수에서 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단은 동질한 집단으로 확인되었다.
2. 가설 검정
1) 가설 1
실험군과 대조군 간의 자아존중감 점수 차이는 통계적으로 유의하지 않았으나, 시간 흐름에 따른 변화와 집단-시간 상호작용에서 유의미한 차이를 보여 가설 1이 일부 지지되었다(F=16.50, p<.001; F=7.41, p=.001). 실험군의 자아존중감은 중재 직후 및 4주 후 모두 유의미한 상승을 나타낸 반면, 대조군은 두 시점 모두 변화가 통계적으로 유의하지 않았다(t=4.67, p<.001; t=4.60, p<.001)(Table 3).
Change of Self-esteem, Interpersonal Relationship, and Subjective Happiness between Two Groups (N=44)
2) 가설 2
실험군과 대조군 간의 대인관계 점수는 전반적인 수준에서 유의한 차이는 나타나지 않았으나(F=2.60, p=.115), 측정 시점과 집단 간의 상호작용 효과는 통계적으로 유의하게 확인되었다(F=5.18, p=.008). 이는 시간이 지남에 따라 실험군과 대조군 간 대인관계 변화 양상이 다르게 나타났음을 시사한다. 구체적으로 살펴보면, 실험군에서는 개입 후 즉시(t=3.67, p<.001)와 4주 경과 후(t=3.13, p=.005) 모두 대인관계 점수가 유의미하게 향상된 반면, 대조군에서는 이와 같은 변화가 관찰되지 않았다(t=-1.11, p=.278; t=0.11, p=.917)(Table 3).
3) 가설 3
집단 간 비교(F=9.18, p=.004) 및 시간 경과에 따른 변화(F=4.48, p=.014), 그리고 이 둘의 상호작용(F=6.12, p=.003)에서 모두 통계적으로 유의한 결과가 나타나, 주관적 행복감에 대한 가설 3은 지지되었다. 특히 실험군은 개입 종료 직후뿐만 아니라 4주가 지난 시점에서도 행복감 수준이 뚜렷이 증가하였다(t=3.38, p=.003; t=3.39, p=.003). 반면, 대조군은 같은 시점들에서 모두 통계적으로 유의한 변화가 없는 것으로 나타났다(t=-1.18, p=.276; t=0.48, p=.639). 이는 본 프로그램이 긍정 정서 및 삶의 만족도에 지속적인 영향을 미쳤음을 보여준다(Table 3).
논 의
본 연구에서는 Swanson 돌봄 이론과 선행연구 고찰을 통하여 만성 조현병 입원 환자의 대인관계증진 프로그램을 개발하고 그 효과를 검정하였다. 연구결과, 본 연구에서 개발한 대인 관계 증진 프로그램은 만성 조현병 입원 환자의 자아존중감, 대인관계, 주관적 행복감 향상에 통계적으로유의한 긍정적 변화가 나타났으며, 특히 시간의 흐름에 따라 그 변화가 유지되는 효과가 있음을 확인하였다.
구체적으로 살펴보면, 먼저 본 연구에서 개발한 대인관계 증진 프로그램은 만성 조현병 입원 환자의 자아존중감 향상에 긍정적인 효과가 있으며, 특히 시간 경과에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있어 개입 종료 시점뿐 아니라 일정 시간이 경과한 이후에도 중재의 영향이 유지된다는 점은 본 연구의 주목할 한 결과이다. 이는 공감과 존중에 기반한 치료적 관계 형성, 환자 개별적 경험과 강점에 초점을 맞춘 접근, 그리고 자율성을 증진시키는 중재 요소들이 만성 조현병 환자의 자아존중감을 높이는데 긍정적인 영향을 미쳤을 것으로 생각된다[18,25]. 본 연구에서 나타난 자아존중감의 증가는 Kim과 Lim (2016)이 보고한 심리중재 효과와 유사한 양상으로, 긍정적 자기 인식개선에 도움을 준 것으로 해석된다. 이는 긍정적인 대인관계가 자아존중감을 향상시킴과 동시에 높은 자아존중감은 대인관계 향상에 영향을 줄 수 있음을 의미하므로, 만성 조현병 환자의 대인관계증진 프로그램에 자아존중감 향상을 위한 내용을 구성함으로써 더욱 효과적인 결과를 가져올 수 있을 것으로 볼 수 있다. 본 연구와 선행연구들 간의 일관된 결과는 심리적 취약성을 가진 집단에서 자아존중감 향상을 위한 중재의 가능성을 보여준다[15,20,22]. 특히, 만성 조현병 환자의 경우 장기적인 질병 과정에서 경험하는 반복적인 입원, 사회적 기능 저하, 그리고 정신질환에 대한 낙인으로 인해 자아존중감이 심각하게 손상될 가능성이 높다[5]. 따라서 만성적 경과를 거치는 질병 특성과 사회적 고립으로 인해 자아존중감 회복이 더욱 중요한 치료적 목표가 될 수 있다[29]. 즉, 만성 조현병 환자에 있어서 정신건강 회복의 중요한 요소인 자아존중감은 단순히 증상 완화를 넘어 전인적 회복을 위한 핵심 요소로 간주되며[8], 정신간호 실무에서 만성 정신질환자의 간호 계획 수립 시 필수적으로 포함되어야 한다. 본 연구에서는 Swanson 돌봄 이론을 근거로 대인관계증진 프로그램을 개발함으로써 취약성을 가진 대상자에게 부정적 자기 인식과 사회적 낙인으로부터 오는 심리적 상처를 치유하는데 효과적인 전략으로, 자아존중감 향상을 통한 대인관계 증진에 기여하였고 이후의 사회적 기능 회복에도 긍정적인 영향을 미칠수 있음을 시사한다.
본 프로그램은 만성 조현병 환자의 대인관계 기능을 개선하는 데 유의미한 작용을 한 것으로 판단된다. 특히 시간 경과에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있어 중재 종료 후에도 효과가 지속됨을 확인하였다. 이는 일회성 중재가 아닌 지속적 개입의 가능성을 뒷받침하는 결과이다. 만성 조현병 환자들은 폐쇄병동에서 오랜 기간 입원 생활을 하여 대인관계가 제한적이고 사회적 고립을 경험하는 경우가 많고, 감정 표현과 의사소통의 어려움으로 인해 타인과의 관계 형성도 제한적이나[13], 비폭력 의사소통과 같은 구조화된 의사소통 기법을 통해 이러한 어려움을 개선할 수 있다고 보고되고 있다[29]. 그리하여 본 프로그램은 이러한 특성을 고려하여 자연스럽고 긍정적인 상호작용을 유도하는 다양한 활동으로 접근하였다. 팀이 함께 글짓기와 그림을 그려 완성하도록 하였고, 합주를 통하여 타인과 감정을 나누고 공감하는 경험을 시도하였다. 또한 회기마다 다른 환자들과 함께 게임과 스트레칭 등 일상적인 신체활동을 통해 긴장을 완화하고, 타인에 대한 인식을 높이는 등 실제 상황에 적용하는 기회를 제공하였다. Van 등[16]은 정신건강중재에 대한 메타분석을 통하여 언어적 의사소통에 제한이 있는 만성 조현병 환자들에게 다양한 활동으로 비언어적 자기표현의 기회를 제공함으로써 대인관계 기술을 촉진한다고 하였다. 또한 구조화된 활동은 사회적 상호작용에 대한 불안을 감소시키고, 안전한 환경에서 대인관계 기술을 연습할 기회를 제공함으로 써 대인관계에서의 자신감을 향상시킨다고 한다[24]. 따라서 본 연구에서는 이러한 요소를 프로그램에 반영하여 합주, 글짓기, 그림 등 집단 활동 등으로 타인과 상호작용할 수 있는 기회를 제공함으로써 폐쇄병동에서의 오랜기간 입원생활로 인하여 자칫 대인관계가 제한될 수 있는 조현병 환자들의 대인관계 향상에 기여할 것으로 기대된다.
대인관계증진 프로그램은 만성 조현병 입원 환자의 주관적 행복감 증진에도 효과적이었다. 실험군의 주관적 행복감 점수는 통계적으로 중재 직후와 중재 4주 후 모두 대조군에 비하여 높아 중재 효과가 4주후까지 지속됨을 확인하였다. 만성 조현병 환자는 장기 입원으로 인한 단조로운 일상으로 정서적 위축을 경험하기 쉽다[7]. 본 프로그램은 병동 내 다양한 상호작용 기회를 제공하고, 긍정적인 언어 사용과 공동 활동을 통해 정서적 지지를 강화함으로써 이러한 부정적 경험을 완화할 수 있도록 구성되었다. 참가자들은 프로그램이 진행될수록 병동 내 동료 환자 및 주변 환경을 보다 긍정적으로 인식하게 되었고, 자연스러운 상호작용과 정서적 교류의 기회가 증가함에 따라 주관적 행복감 또한 향상된다. 조현병 환자를 대상으로 본 연구와 유사한 중재로 인지적 자극과 긍정 정서를 촉진하는 감사 증진 중재를 통하여 행복감이 증진되었음을 보고한 바 있고[30], 비폭력 의사소통 프로그램을 통해서도 대인관계와 공감 능력이 향상되었다는 연구결과가 있어[13], 대인관계 증진은 만성 조현병 환자의 행복감 증진에도 효과적임을 시사한다. 선행연구[8,30]들에서 만성 정신질환자의 회복에 있어 증상의 완화뿐 아니라 주관적 안녕감과 삶의 질 향상이 중요한 치료 목표가 되어야 함을 강조하였는데, 본 연구에서 개발된 프로그램은 감정 표현과 상호 존중에 초점을 둔 활동 중심의 접근이었다는 점에서 정서 안정과 자아효능감을 증진시키므로 만성 조현병 입원 환자의 대인관계증진과 함께 자아존중감과 주관적 행복감에도 긍정적인 효과가 있어, 궁극적으로 사회적 회복과 재활에 효과적인 전략으로 작용했을 것이다. 이러한 자아존중감과 대인관계, 주관적 행복감 간의 동시적 향상은 이들 변수가 서로 밀접하게 연관되어 있다는 점을 시사한다. 자아인식이 긍정적으로 변화할수록 타인과의 관계에서도 안정감이 생기며, 이는 전반적인 삶의 질 향상으로 이어진다.
본 프로그램은 주 2회씩 4주간 총 8회기로 구성하였으며, 각 회기당 소요시간은 60분이었다. 정신재활영역에서 본 연구와 동일한 시간 구성으로 집단 음악 치료 프로그램을 실시한 결과, 대인관계 증진에 효과를 보였다는 연구도 보고되었다[12]. 특히 평균 유병 기간이 10년 이상으로 사회기능이 저하된 만성 조현병 환자에게 주 2회, 최소 4주 이상의 구조화된 중재는 관계 회복의 기회를 제공하고, 정서적 유대감과 상호작용의 동기를 높이는데 적정한 기간이라고 볼 수 있다.
대부분의 선행연구들이 급성기 환자나 유병 기간이 짧은 환자들을 대상으로 한 반면[12,16], 본 연구에서는 평균 10년 이상의 유병 기간을 가진 만성 입원 환자의 특성을 고려하여 프로그램을 구성하였고, 2회에 걸친 사후 조사를 통해 프로그램의 지속 효과를 확인한 점에서 의의가 있다. 이는 프로그램 설계와 내용 구성 측면에서 만성 조현병 환자의 관심사와 강점을 고려하여 인지적, 행동적 변화를 유도하고자 노력하였기 때문으로 생각된다. 아울러 Jeon [25]의 조현병 환자 재활을 위한 사회기술훈련 프로그램 연구에서도 강조한 바와 같이, 대상자의 특성과 인지 수준에 따라 활동을 조정하고, 자연스러운 상호작용이 가능한 환경으로 조성하고자 시도하였기 때문으로 생각된다. 따라서 본 연구에서 개발한 프로그램을 장기간 입원 생활을 하고 있는 만성 조현병 환자의 대인관계 향상 및 사회적 기능 회복을 돕기 위한 실용적이고 지속적인 중재요법으로 보급하고, 특히 퇴원을 앞둔 환자들에게 일상생활과 연계하고, 반복적인 참여 기회인 퇴원전 준비 프로그램으로 적용한다면 효과의 지속 가능성은 더욱 확대되어 퇴원 후 성공적인 재활과 복귀에도 기여할 것으로 기대된다.
본 연구결과를 근거로 다음 2가지 제한점과 제언을 하고자 한다. 먼저, 본 연구에서는 프로그램의 효과를 중재 직후와 종료 후 4주 시점에 측정하여 효과의 지속성을 확인하였다. 그러나 향후에는 장기적인 추적 관찰이 가능한 종단적 연구를 통하여 중장기적인 지속 효과를 평가하는 연구도 제안하는 바이다. 연구방법 측면에서는 대상자의 특성이 반영된 최적합한 프로그램으로의 정련화를 위하여 양적연구와 함께 질적 접근을 통한 통합적 접근도 제언하는 바이다. 이로써 만성 조현병 환자들의 회복 경험에 대한 보다 풍부한 자료를 제공함으로써, 효과적인 중재 요소들을 보다 구체화할 수 있을 것이다.
또 다른 제한점으로는 특정 병원의 환자를 대상으로 하였다는 점으로, 추후에는 본 연구 프로그램을 기초로 대인관계 증진이 필요한 다양한 규모의 병원뿐 아니라 지역사회 대상자에게까지 적용하여 중재 범위를 확장할 필요도 있다. 아울러 성공적인 재활을 위하여 가족의 지지가 필수적인 점을 고려하여 퇴원 전 프로그램에 가족의 참여도 제언한다. 이로써 만성 조현병 환자에 대한 자아존중감과 행복감 증진 및 대인관계 증진으로 1차 예방에서부터 3차 예방인 지역사회 복귀와 성공적인 재활의 연속선상에서 대인관계 적응과 성장이 촉진될 것으로 기대된다.
결 론
본 연구는 만성 조현병 입원 환자를 대상으로 대인관계 증진프로그램을 개발하고 자아존중감, 대인관계, 주관적 행복감 향상에 효과적임을 검정하였다. 특히 평균 유병 기간이 10년 이상인 만성 환자들에게도 체계화된 중재를 통해 의미있는 변화를 이끌어 낼 수 있음을 확인함으로써, 정신간호 실무에서 활용 가능한 중재 방안으로 간주될 수 있고, 향후 다양한 임상 환경에서도 그 유효성을 검증해 볼 필요가 있어 중요한 시사점을 제공한다.
본 연구결과를 통하여 만성 조현병 환자의 회복 과정에서 약물 치료뿐 아니라 심리사회적 요소에 초점을 맞춘 통합적 접근의 중요성을 다시 한번 확인하였다. 자아존중감, 대인관계, 주관적 행복감은 대상자의 전반적인 삶의 질과 기능 회복에 핵심적인 요소로서, 만성 정신질환자의 중재 계획 수립 시 이러한 심리사회적 측면에 대한 체계적인 접근이 반드시 필요함을 시사한다.
결론적으로, 본 연구는 정신간호 영역에서 매우 중요한 간호 대상자인 만성 조현병 환자의 전인적 회복을 도모하기 위한 효과적인 중재 방안을 제시하였으며, 이는 약물중심의 증상 관리를 넘어 환자의 심리사회적 회복과 삶의 질 향상을 지원하는 정신 간호의 확장된 역할을 강조하는 결과라 할 수 있다.
Notes
Bae, Jeongyee has been an editorial board member since January 2008, but has no role in the decision to publish this article. Except for that, no potential conflict of interest to this article was reported.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Conceptualization or/and Methodology: Choi J-E & Bae J
Data curation or/and Analysis: Choi J-E & Bae J
Funding acquisition:Choi J-E & Bae J
Investigation: Choi J-E & Bae J
Project administration or/and Supervision: Choi J-E & Bae J
Resources or/and Software: Choi J-E & Bae J
Validation: Choi J-E & Bae J
Visualization: Choi J-E & Bae J
Writing: original draft or/and review & editing: Choi J-E & Bae J