2016년 정신질환 실태조사에 따르면 정신장애의 평생 유병률은 25.4%로 사회적 편견으로 인한 치료 거부율이 높아 재발을 반복하면서 삶의 질에 악영향을 미치는 것으로 나타났다[1]. 정신질환은 질환 특성상 여러 가지 기능장애를 야기하는데 정신질환을 가진 사람은 정상인들보다 대처능력이 취약하여 이로 인한 스트레스로 비합리적 사고, 죄책감 및 불안 등 대인관계 어려움을 호소한다[2]. 또한, 질병에 대한 인식이 부족하고 위축되어 환경적인 요구에 대처할 때 실제보다 더 크게 자신의 과오나 어려움을 지각하는 경향이 있다[3]. 이러한 이유로 정신질환자들은 급성기 증상이 완화되어 퇴원한 후에도 질병으로 야기된 심리적, 대인관계적 문제 등으로 어려움을 겪게 되어 장기적으로 입퇴원을 반복하게 된다.

최근 정신 보건영역은 정신질환자의 자기결정권 강화 및 주도적인 서비스 참여를 강조하는 회복모형으로 확장되고 있다[4]. 2017년 정신건강복지법 개정과 관련하여 주요한 정책의 변화는 정신질환자의 효과적인 치료와 재활을 위해 퇴원 이후에도 지역사회 기반 정신건강 서비스 기관과의 지속적인 연계 체계를 유지하여 사회적 적응과 재발방지를 위한 해결색을 모색하는 것이라 할 수 있다[5]. 따라서 정신질환자가 향후 지역 사회에서 적절한 대인관계능력과 대처기술을 가지고 독립된 인간으로 살아갈 수 있도록 입원 시부터 적극적인 관리가 요구된다. 즉, 정신질환자의 재발을 방지하고 퇴원 후 독립적인 인간으로 적응하기 위해서는 임상에서부터 정신재활 프로그램을 적극적으로 활용하는 것이 매우 중요하다.

정신재활 프로그램은 만성 정신질환으로 기능이 저하된 환자들이 퇴원 후 일상적인 삶을 영위할 수 있도록 하는데 목적이 있으며, 환자들이 긍정적인 자아존중감과 성취감을 통해 사회성과 자립심을 기르도록 하는데 도움을 줄 수 있다. 특히, 간호학을 포함한 정신건강 관련 분야에서는 정신질환자들의 자아존중감과 대인관계 증진을 위한 다양한 연구 및 프로그램 개발이 진행되고 있다. 최근에는 임상에서 병원 상황에 따라 차이는 있지만, 일반적으로 음악, 미술, 무용 등 예술적 매개체를 활용한 프로그램 등을 제공하고 있다[6]. 이러한 프로그램은 정신장애를 가진 환자들의 정서적 스트레스 감소 및 활력도를 상승시키는 측면[7]에서는 효과가 있지만 프로그램 특성상 장기적인 측면에서 퇴원 후 일상에서 환자 스스로 실천해 나가기에는 한계가 있다. 따라서 환자가 퇴원 후 지역사회에 효과적으로 적응하기 위해서는 환자가 가진 자원을 바탕으로 주체적으로 꾸준히 실천해 나가는데 필요한 기술을 제공할 수 있는 정신재활 프로그램이 필요하다.

여러 가지 정신재활 프로그램 중 원예치료 프로그램은 정신질환자에게 복잡하지 않은 단순한 활동으로 이루어져 흥미를 유발시키고 뭔가 생산할 수 있다는 자신감을 높여[6] 퇴원 후 직업 준비로서도 효과적인 프로그램이라 할 수 있다[8]. 즉, 다양한 직업 재활 프로그램 중 원예치료가 경제적 문제로 어려움을 겪는 정신질환자들에게 심리적 안정, 자신감 및 성취감을 증진시켜 직업 적응훈련에 효과적이라고 할 수 있다[8]. 실제로 조현병 환자를 대상으로 한 원예치료 프로그램 효과의 메타분석 연구[9]에서는 조현병 환자의 정신증상, 재활, 삶의 질 및 사회적 기능에서 긍정적인 효과가 있다고 보고하고 있다. 그 이유로 원예치료가 식물을 매개로 치료자와 상호작용하고 동료 간 그룹 활동을 하면서 능동적이고 주체적인 활동을 가능하게 하여 정신질환자의 퇴행을 막고 사회성을 기를 수 있기 때문이다[10]. 식물을 가꾸고 키우는 경험은 자신이 돌봄을 받기만 하는 존재가 아닌 무언가를 돌볼 수 있다는 자심감과 건강한 삶을 유지한다는 의미를 가지므로, 정신질환자의 정신적 회복에 도움을 줄 수 있다[11]. 한편 이러한 치료적 효과의 장점에도 불구하고 국내의 정신건강의학과 병동 대부분은 내부의 옥상정원, 외부의 텃밭이나 치료정원 등이 갖추어져 있지 않은 실정이며 만약 환경이 갖추어져 있더라도 이를 전담할 인력이 없어 임상 현장에서 지속적으로 시행하는 데 어려움이 있다. 이러한 이유로 외부에서 원예치료사를 고용하여 원예치료 프로그램을 시행할 경우 재정적 부담이 초래되고, 정신보건 관련 전문가가 아닐 경우, 정신질환자에 대한 적절한 대처능력이 미흡하여 효과적으로 프로그램을 제공하는데 제약이 있다. 따라서 정신재활 프로그램의 효과적인 적용을 위해서는 정신질환에 대한 이해도가 높고, 환자와 라포를 형성하며, 문제 상황 시 적절히 대처할 수 있는 정신간호 전문 인력의 활용이 요구된다.

원예치료의 효과를 본 연구를 살펴보면, 입원한 정신질환자의 혈중 세로토닌에 미치는 영향[12], 조현병 환자의 정신 병리학적 증상에 미치는 영향[13]. 조현병 환자의 정신건강 및 사회 적응력에 미치는 영향[14], 조현병 환자의 자기효능감, 스트레스 반응 및 정신병적 증상에 미치는 영향[6] 등이 있었다. 그간 이루어졌던 연구들은 조현병 환자를 대상으로 정신병적 증상에 초점을 둔 연구들이 대다수였고, 정신질환자의 대인관계, 자기효능감 및 스트레스 자각에 미치는 영향에 대한 연구는 거의 없었다. 정신질환자가 퇴원 후 지역사회에 성공적으로 재기하기 위해서는 정신병적 증상조절뿐 아니라, 퇴원 전 자기효능감과 사회성 증진을 도모해 스트레스에 대한 긍정적 반응을 유발할 수 있도록[6] 환자의 정서적, 사회적 측면을 강화시키는 것이 중요하다. 즉, 원예치료 프로그램은 자연환경을 통해 심신의 기능을 유지시키고, 치료자와 다른 환자들과 집단 활동을 통해 함께 공유하는 과정에서 신뢰감과 자신감을 향상시켜[15], 대인관계 및 의사소통 능력을 증진시킬 수 있으므로[16], 프로그램 이후 대상자의 대인관계, 자기효능감 및 스트레스 자각이 얼마나 변화되었는지 연구해 볼 필요가 있다.

따라서 본 연구는 정신병원 환경에 대한 이해를 바탕으로 입원한 정신질환자와 치료적인 관계를 형성하고 있는 정신건강 간호사가 원예치료 프로그램을 적용하여 대인관계, 자기효능감 및 스트레스 자각에 미치는 영향을 파악함으로써 임상에서 퇴원 후까지 지속적으로 연계될 수 있는 유용한 정신재활 간호 중재 방안으로 활용하기 위해 시도되었다.

본 연구의 목적은 원예치료 프로그램이 정신질환자의 대인관계, 자기효능감 및 스트레스 자각에 미치는 효과를 확인하고자 한다.

• 가설 1. 원예치료 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 대인관계 점수가 더 높을 것이다.

• 가설 2. 원예치료 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 자기효능감 점수가 더 높을 것이다.

• 가설 3. 원예치료 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 스트레스 자각 점수가 더 낮을 것이다.

본 연구는 입원 중인 정신질환자를 대상으로 원예치료 프로그램을 구성하고 이를 적용하여 대인관계, 자기효능감 및 스트레스 자각에 미치는 효과를 확인하기 위한 비동등성 대조군 전후 유사실험연구설계이다.

본 연구의 대상은 G광역시에 소재한 6개 병원의 정신건강의학과 폐쇄병동에 입원 중이며 정신장애 진단 및 통계편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5)에 의거하여 정신질환으로 진단받은 환자이다. 연구 대상자 선정을 위해 정신건강의학과 병원의 규모와 입원 환자의 기능 수준이 비슷한 병원 6개를 선별하여 동전던지기 방법을 이용해 실험군과 대조군의 병원을 1:2 비율로 선정하였다. 이후, 환자들의 모임에 참석하여 연구의 목적을 설명하고 자발적으로 참여의사를 밝히고 동의서에 서명한 자를 연구대상자로 선정하였다.

본 연구대상자의 표본크기는 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 활용하였다. 검정력(1-β)=.80, 유의수준(⍺)=.05, 효과 크기(effect size)=.80 일 때 t-test를 위한 최소 표본 수는 군별 28명이었다. 이에 따라 약 30%의 탈락률을 고려하여 대상자는 실험군 39명, 대조군 35명으로 하였다. 그러나 이 중 퇴원, 외출 및 외박으로 인하여 프로그램에 참여하지 못하였거나 설문지 응답이 불확실하거나 누락된 경우 등의 이유로 실험군 16명, 대조군 15명이 중도 탈락하였다. 따라서 최종 연구대상자는 실험군 23명, 대조군 20명으로 총 43명으로 구체적인 선정, 제외기준은 아래와 같다.

본 연구의 원예치료 프로그램은 조현병 환자를 대상으로 원예치료를 실시한 선행연구[6,22]를 참고하여 본 연구자가 구성하였다. 프로그램 회기는 8회기로 구성된 원예치료 프로그램을 적용하여 대인관계와 자아존중감이 향상되었다는 연구 결과를[23] 참고하였고, 최근 정신건강정책의 변화에 따라 단기 입원이 증가하고 있는 추세임을[24] 인식하여 장기적인 계획보다 비교적 단기적으로 프로그램의 참여를 통해 효과를 경험할 수 있도록 매회기 90분씩 총 8회기로 구성하였다. 도입단계 1, 2회기에서는 프로그램 소개 및 자기소개를 하면서 원예 치료 프로그램에 대한 동기를 부여하였다. 그리고, 텃밭장소를 확인하고 퇴비를 섞어 토양을 만들고 작물을 심기 위한 구획을 정리하면서 신체활동을 증진시키고 참여자들과 서로 협동하는 시간을 갖도록 하였다. 전개단계 3~6회기에서는 씨앗을 관찰하고 파종한 뒤 새싹 및 작물관리, 푯말 만들기와 물 관리, 작물지지대 세우기 과정 등을 진행하였다. 환자들은 식물을 직접 심으면서 스스로 자신감을 갖게 되고, 씨앗의 발아과정을 관찰하면서 생명의 소중함을 표현하는 시간을 가졌다. 또한, 작물의 지지대를 세우는 활동은 질병으로 지치고 힘들 때 마다 주변 사람들이 지지대가 되어 의지할 수 있음을 인지하도록 하였다. 마무리 단계 7, 8회기에서는 작물을 수확하여 음식(비빔밥)만들기와 나에게 주는 꽃다발 만들기, 엽란에 편지 쓰기 및 소감 나누기를 진행하였다. 환자들은 자신이 심은 채소를 직접 수확해 비빔밥을 만들어 먹으면서 음식의 소중함을 일깨우는 시간을 가졌다. 엽란에 편지쓰기와 꽃다발 만들기는 자신에게 전하는 위로를 글과 선물로 표현하는 기회를 제공하면서 자신의 소중함과 더불어 타인에 대한 고마움을 함께 느낄 수 있도록 하였다.

원예치료 프로그램 실시에 앞서 재료 준비를 하였으며 준비 재료는 농기구로 괭이와 호미, 텃밭상자, 물 받침대, 모종삽, 물조리, 네임보드, 작물지지대, 퇴비, 상토, 마사토, 장갑 등을 준비하였다. 그리고 계절의 특성과 정신질환자들의 약물복용 시 예측되는 피부화상에 뜨거운 햇빛으로 인한 화상예방을 위해 썬크림을 준비하였다. 그리고 매 회기 프로그램에 필요한 부재료로 씨앗, 모종, 영양제, 장미꽃, 엽란, 마끈, 비빔밥을 위한 재료도 프로그램 전에 구입하여 적절하게 사용하였다. 원예치료 프로그램을 실시한 병원 중 S병원은 옥상정원에서, M병원은 실내에서 운영하였다. S병원은 정신건강의학과 폐쇄병동과 연결된 옥상정원에서 가로 5미터, 세로 3미터의 화단을 텃밭 프로그램 장소로 마련하여 퇴비를 넣고 흙과 잘 섞이도록 삽과 괭이로 구획정리를 하였다. 그리고 M병원은 텃밭이 준비되지 않아 실내에서 물받이가 준비된 텃밭상자를 이용해 상토와 마사토 퇴비를 섞어 야외텃밭과 같은 조건을 만들어 주려고 노력하였다.

옥상정원의 특징은 실내에서와 달라 따뜻한 햇볕을 받을 수 있는 장점이 있으나 이로 인해 얼굴에 화상을 입을 수 있다. 따라서 일광화상을 예방하기 위해 썬크림을 바르게 하였으며 앉아서 쉴 수 있는 벤치와 식수를 마련하였다. 또한, 연구대상자의 충분한 원예활동과 농기구 사용으로 인한 위험성을 고려하여 대상자들의 안전을 위해 조를 나누어 프로그램을 구성하였다.

프로그램은 일 회기당 90분씩 정신전문간호사인 연구자와 정신건강간호사 1인, 정신건강사회복지사 1인, 원예치료 기초 과정을 수료한 사회복지사 1인, 간호대학생 2인이 보조진행자로 함께 진행하였다. 보조진행자는 환자들의 증상과 돌발적인 행동에 대비해서 주의 깊게 관찰하고, 연구자의 진행을 도와 농기구의 사용 시 위험하지 않도록 환자들의 순서와 규칙을 정해 지지하였다. 그리고 외부 활동으로 인한 안전사고에 대비하여 환자들의 전체적인 움직임을 관찰 후 이상 반응에 즉시 대처할 수 있도록 환자 증상에 대한 교육을 하고 프로그램에 참여시켰다. 매회기 종료 후에는 디브리핑 시간을 통해 연구진행자와 보조진행자가 한자리에 모여 대상자에 대한 평가 시간을 갖고, 부족했던 점이나 보완이 필요한 부분을 피드백하면서 프로그램 환경을 수정‧보완하였다. 디브리핑을 통한 개선점으로는 실내에서 진행하는 M병원의 경우 통풍과 햇빛이 잘 드는 창가를 찾아 텃밭상자의 위치를 잡아주었고, 꽃삽을 이용해 상자 안에 퇴비를 섞고 흙을 손으로 만지며 느낌을 공유할 수 있도록 하였다.

원예치료 프로그램은 회기와 텃밭 상자를 이용한 작물의 성장과 수확의 시기를 감안하여 프로그램 진행 기간 동안에 씨앗 파종부터 작물의 수확이 가능한 작물(엽채류와 열매채소)을 선택하였다. 그리고 대인관계 및 자기효능감 향상과 스트레스 감소의 효과를 경험할 수 있도록 모종을 심어 조기 수확을 경험하고 직접 맛볼 수 있도록 구성하였다. 대조군에 대해서는 모든 프로그램 종료 후, 희망자에 한하여 원예치료 프로그램을 제공하였다(Table 1).

자료수집기간은 2018년 7월 26일부터 9월 25일까지였으며, 해당 병원을 방문하여 연구의 목적과 방법을 설명한 후 프로그램 진행에 대해 기관과 주치의에게 허락을 받았다. 본 연구에 참여한 인력은 연구자 1인, 동의 취득과 무작위 배정, 프로그램 보조 진행, 자료수집 등에 참여한 연구보조원 3명이었다. 연구 시작에 앞서 본 연구자가 해당 병원을 방문하여 주치의와 대상자 선정 및 프로그램 내용에 대해 논의하였다. 그리고 연구참여 인력에 대한 훈련으로 무작위 배정방법을 설명하고 사전 및 사후 조사에 사용될 설문지의 내용을 검토하였다.

프로그램 시행은 본 연구자가 1급 정신건강간호사이자, 원예치료사 1급 자격을 가진 전문가로 정신과 환자의 임상 특성에 대한 이해를 바탕으로, 대상자의 상태를 확인할 수 있어, 프로그램을 진행하기에 용이하였다. 연구보조원은 정신건강복지센터에 근무하는 정신건강간호사, 정신건강사회복지사, 원예치료 기초과정을 수료한 사회복지사로서 프로그램에 함께 참여하여 공동 진행과 관찰을 도왔다. 또한, 실험군과 대조군을 대상으로 각각 프로그램 효과평가를 위한 설문지 배부 및 회수를 수행하였다.

사전 조사는 실험처치 전, 연구보조원이 연구에 참여하기로 동의한 실험군과 대조군을 대상으로 설문지를 이용하여 시행하였다. 사후 조사는 실험군과 대조군 모두 프로그램이 끝난 직후, 대인관계, 자기효능감, 스트레스 자극에 대해 설문조사를 시행하였다. 이후 수집된 자료에 대한 코딩과 분석에 연구자의 참여는 배제되었다.

본 연구의 자료분석은 SPSS/WIN 18.0 프로그램을 이용하여 통계처리 하였으며 대상자의 일반적 특성과 중재변수의 정규성 확인결과 정규분포를 따르지 않아 비모수 검정을 이용하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율로 산출하였고, 동질성 검정은 x² test를 사용하였다. 실험군과 대조군에 대한 동질성 검정은 비모수 검정방법 중 Mann-Whitney U test를 사용하였다. 가설에 대한 검정은 Willcoxon signed-rank test를, 사후 비교는 Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였다.

본 연구는 N대학교 생명윤리심의위원회의 심의과정을 거쳐 승인(IRB No: 1041478-2018-HR-022)을 받아 시행하였다. 헬싱키 선언에 입각하여 사전 조사 전에 선정된 대상자에게 연구의 윤리적 측면과 연구대상자의 권리 보호를 위해 본 연구의 목적과 방법을 설명하였다. 연구참여로 인한 부작용과 위험 요소가 없으며 수집한 자료는 연구목적으로만 사용할 것임을 설명하였다. 또한, 개인적인 비밀 보장을 위해 익명으로 처리될 것이며 참여 도중 언제라도 참여를 철회할 수 있으며 이에 대한 어떠한 불이익도 받지 않음을 안내하였다. 대상자가 정신질환자로 취약 대상자임을 고려하여 강제성이 없이 자발적으로 참여를 희망한 대상자에게 서면동의를 받았다. 서면동의는 대상자의 익명성을 보장하기 위해 기호로 작성하였고, 수집된 모든 자료는 연구자 개인 컴퓨터에 암호화하여 보관하였다. 연구자는 개인정보 보호를 위해 연구대상자의 최소한의 정보만을 수집하였다.

대상자의 성별은 실험군은 남자가 60.9%, 여자가 39.1%였고, 대조군은 남,여 각각 50.0%였다. 연령은 실험군은 50대 이상이 56.5%, 대조군은 55.0%였고 학력은 실험군은 고졸 이하가 69.6%, 대졸 이상이 30.4%였고, 대조군은 고졸 이하가 85.0% 대졸 이상이 15.0%였다. 결혼상태는 실험군에서 미혼이 60.9%, 별거나 이혼이 30.4%, 기혼이 8.7% 순이었고, 대조군은 미혼이 55.0%, 별거나 이혼이 35.0%, 기혼이 10.0%였다.

대상자의 질병 관련 특성으로 진단명은 실험군에서 조현병이 56.5%, 우울증이 26.1%, 조울증이 17.4%였고, 대조군은 조현병이 80.0%, 우울증이 20.0%였다. 발병기간은 실험군에서 10년 이상이 78.3%, 대조군은 10년 이상이 45.0%, 10년 이하가 55.0%였다. 입원횟수는 실험군은 7회 이상이 60.9%, 7회 이하가 39.1% 순이었으며, 대조군은 7회 이하가 55.0%, 7회 이상이 45.0%였다. 입원기간은 실험군은 1년 미만이 56.5%, 1년 이상이 43.5%였고, 대조군은 1년 이상과 1년 미만이 모두 50.0%였다. 퇴원 후 동거가족은 실험군의 경우 ‘있음’이 65.2%, ‘없음’이 34.8%였고, 대조군은 ‘있음’이 60.0%, ‘없음’이 40.0%로 나타났다. 가족 간 친밀함은 실험군의 경우 ‘보통 이상’이 73.9%, 대조군은 ‘보통 이상’이 85.0%였다. 친구 수는 실험군은 5명 이하가 60.9%, 대조군은 5명 이하가 80.0%로 대부분의 친구는 5명 이하로 나타났다. 중재 전 실험군과 대조군의 일반적 특성과 질병 관련 특성에 대한 동질성 검정 결과는 동질한 것으로 나타났다(Table 2).

본 연구에서 종속변수에 대한 동질성을 검정한 결과, 대인관계는 실험군 81.47±19.30점, 대조군은 77.95±17.85점(z=-1.36, p=.173)으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 자기효능감은 실험군 67.34±21.17점, 대조군 74.95±12.44점(z=-0.66, p=.507)으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 스트레스자각은 실험군은 28.35±4.69점, 대조군은 26.40±6.32점(z=-0.71, p=.477)으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러므로 종속변수에 대한 동질성을 검정한 결과 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단은 동질 하였다(Table 3).

• 가설 1. 원예치료 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 대인관계 점수가 더 높을 것이다.”를 검증하기 위해 프로그램 시행 전 후 대인관계 점수의 차이를 비교해 본 결과 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 보이지 않아(z=-0.06, p=.951) 가설 1은 기각되었다(Table 4).

• 가설 2. “원예치료 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 자기효능감 점수가 더 높을 것이다.”를 검증하기 위해 프로그램 시행 전 후 자기효능감 점수의 차이를 비교해 본 결과 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있어(z=-3.06, p=.002) 가설 2는 지지되었다(Table 4).

• 가설 3. “원예 프로그램에 참여한 실험군은 대조군에 비해 스트레스 자각 점수가 더 낮을 것이다.”를 검증하기 위해 프로그램 시행 전 후 스트레스 자각 점수의 차이를 비교해 본 결과 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있어(z=-2.92, p=.004) 가설 3은 지지되었다(Table 4).