서 론
1. 연구의 필요성
사법정신질환자란 정신질환을 가진 범죄자로 조현병, 기분 장애, 망상장애, 물질 관련장애 등을 가지고 있으면서 위법행위로 인해 형사처벌, 강제입원, 강제치료나 보호관찰이 부과된 범죄자로 정의할 수 있다[1,2]. 2021년 경찰청 통계연보에 따르면 2020년 기준 전체 범죄자 중 정신질환 범죄자가 차지하는 비율은 0.4%로 보고되었다[3]. 실질적으로 정신질환자의 범죄 비율은 일반인 범죄 비율에 비교하면 현저히 낮은 수치임에도 불구하고 정신질환자가 곧 강력범죄자라는 사회의 부정적인 시각이나 낙인, 편견은 사법정신질환자가 사회로 복귀하는데 제약이 될 수 있다[1,4].
사법정신질환자는 정신질환의 증상이 직접적인 요인으로 작용하여 범죄를 일으키기 때문에[1] 재범 위험성과 치료 필요성을 고려하여 2005년 제정된 「치료감호 등에 관한 법률」에 의거하여 법원의 판결에 따라 치료감호소에 수용된다. 현재 국내에 이러한 사법정신질환자를 수용하고 관리하는 교도소로는 국립법무병원이 유일하며 2014년에도 이미 적정수용인원인 850명 대비 실수용인원은 1,171명이었을 정도로 사법정신질환자 모두를 수용하는 것은 거의 불가능한 실정이다. 이로 인해 신규 치료감호 대상자 수용을 위하여 기존 치료감호자 가종료가 증가하고 있다[1,2]. 이는 충분한 치료기간이 요구되는 사법정신질환자라 할지라도 약물관리가 적절하게 이루어진다고 판단되면 형 집행 가종료로 출소 또는 퇴원하여 지역사회의 정신보건체계로 의뢰됨을 의미한다[4].
한편 사법정신질환자의 재범의 비율은 2020년 65.9%가 재범 이상, 16.9%는 9범 이상인 전과자로 상당히 높았고, 1987년부터 2020년 사이 치료감호소에 재입소하는 비율은 17.1%로 확인되었다[3]. 정신질환은 질환 특성상 만성화의 경향이 높아 꾸준한 약물치료와 다각화된 프로그램 제공 등의 증상 관리가 이루어지지 않으면 반복적인 입 ․ 퇴원뿐만 아니라 사회적 기능에도 저하를 초래하게 되며 이러한 악순환은 사법정신질환자의 재발이나 재범의 반복으로도 이어지게 된다. 그렇기때문에 다수의 사법정신질환자들은 가정으로 복귀가 어려워 지역사회 정신의료기관으로 연계되어 치료를 유지한다[4]. 보통 지역사회 정신의료기관의 정신간호사가 사법정신질환자를 접하게 되는 경우는 두 가지이다. 먼저 치료감호소 퇴소 후 연계되는 것으로 이 때 지역의 정신간호사는 별도의 준비 없이 폐쇄병동의 환경에서 사법정신질환자를 경험하게 된다. 다른 한가지는 사법정신질환자의 형사책임능력 판단을 위해 법원에서 정신감정을 의뢰하는 경우로 이 때 사법정신질환자 간호는 고도의 정신의학적 지식뿐만 아니라 증상으로 인한 재범의 위험성, 사법적 문제 관리가 요구된다[5].
사법정신질환자가 지역사회 정신의료기관에 입원하게 되면 병동에서 정신간호사와 함께 지내는 시간이 많은 만큼 정신질환자에 대한 정신간호사의 태도는 중요하다[6]. 정신질환자에 대한 정신간호사 또는 일반간호사의 태도와 관련한 국내 연구는 있지만[7-9], 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도는 찾아보기 어렵다. 정신질환자에 대한 간호사의 태도는 정신질환자를 중재하는데 필요한 역량과 관계가 있으며 정신질환자에 대한 정신간호사의 태도가 관대하고 수용적일수록 대상자의 사회복귀 가능성은 높아지는 반면 고정관념 등의 부정적인 태도와 정신질환자에 대한 이해 부족은 간호를 수행하는데 있어 부담을 느끼게 한다고 보고되었다[8,9]. 이와 마찬가지로 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도 또한 중요한데 BaysanArabaci와 Cam (2011)의 연구에서는 사법정신질환자에게 정신간호사가 부정적인 관점을 가질 경우 간호사의 전문적인 간호 행위는 저해되고 정신질환자를 돌봄에 있어서도 효율성이 떨어질 수 있다고 보고하였다[10]. 또한 정신간호사는 부정적인 관점과 긍정적인 관점을 갖는 것 자체에 대한 도덕적 갈등을 갖게 되며, 상황에 따라 폐쇄병동 이상의 수준으로 요구되는 감시적 역할과 정신질환자에게 제공해야 할 치료적 역할 사이에서도 역할 갈등을 가질 수 있다[11]. 그리고 사법정신질환자들을 돌봄에 있어서 정신간호사가 경험하는 두려움과 신뢰형성의 어려움 등은 간호사로서 전문가적 정체성에 위협이 되는 수 많은 상황에 직면하게 되는 것을 의미한다[12]. 한편 Lyons (2009)는 일반적으로 정신간호사는 대상자에게 지지적이며 공감하는 태도를 갖는 것이 원칙인데 반해 사법정신간호에 있어서는 중립을 지키고 객관적인 태도를 유지하며 일정 수준의 심리적 거리를 두는 치료적 관계를 유지해야 한다고 하였다[13]. 따라서 정신질환에 대한 증상의 치료와 사회적응을 위해 초점을 두는 것은 공통되지만 대상자의 신체적, 심리적 및 사회환경적 요인들을 결합한 중재와 사법적 지식 등 정신간호사에게 더욱 포괄적인 접근이 요구된다[4,13]. 이 때 사법정신질환자에 대한 간호사의 부정적인 태도는 대상자 간호에도 부정적인 영향을 미칠 수 있기 때문에[14] 사법질환자에 대한 간호사의 태도 측정은 우선적으로 이루어져야 할 필요가 있다. 그럼에도 불구하고 사법정신질환자의 재발과 재범을 막기 위해 적절한 치료적 개입과 사회적 태도 등 다양한 요소들이 결합된[4] 국내 실정에 맞는 사법정신질환자 간호 전략과 훈련 개발에 앞서 필요한 사법정신질환자에 대한 정신간호사의 태도 연구는 현재 국내에는 보고된 바가 없다. 정신질환자에 대한 태도를 측정하기 위한 도구로는 통상적으로 CAMI (Community Attitude Toward the Mentally Ill)와 ASMI (Attitudes of Severe Mental Illness)가 사용되었다[7,9]. CAMI는 권위주의 자비심, 사회생활 제한, 지역정신보건 개념으로 구성되어있고, ASMI는 고정관념, 낙관주의, 대처와 이해 각각 4개의 하위요인으로 구성되어있으며[7,9], CAMI는 간호학생부터 일반인에 이르기까지 광범위한 대상에게 적용되어 사용되고 있다[9,10]. 반면 사법정신질환자에 대한 태도를 측정하기 위한 도구로는 튀르키예에서 개발된 Nurses' Attitudes Towards Forensic Psychiatric Patients Scale (NAFPPS)[11]와 중국어로 된 문항[16]이 있는 것으로 파악되어 국내 적용에 제한이 있으며, 특히 중국에서 사용되는 문항의 경우 별도의 도구 검증 과정에 대해서는 확인할 수 없었다[16].
Baysan-Arabaci와 Cam (2011)은 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도 측정을 위해 NAFPPS (Nurses' Attitudes Towards the Forensic Psychiatric Patients Scale)를 튀르키예어로 개발하였다[11]. 사회적 거리, 치료를 제공할 의지, 신뢰, 느끼는 위협 4가지 하부요인으로 구성되어있는 이 도구는 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도를 측정하고 영향요인을 확인하는데 사용되었다[15]. 따라서 본 연구에서는 국외에서 개발되어 간호사를 대상으로 타당도와 신뢰도가 확인된 NAFPPS를 국내 상황에 맞도록 번역과 역번역 과정을 거쳐 한국어판 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도 측정도구(NAFPPS-K)의 타당도와 신뢰도를 검증하고자 한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 Baysan-Arabaci와 Cam (2011)이 개발한 NAFPPS 측정도구를 한국어로 번역하고, 한국어판 도구의 타당도와 신뢰도를 검정하기 위한 방법론적 연구이다[11].
2. 연구진행
1) 도구 번역 과정
도구의 원저자인 Baysan-Arabaci로부터 사용승인을 받은 후 World Health Organization (WHO)의 도구 번역 및 적용 가이드라인을 기초[17]로 일차 번역, 전문가 패널 검토, 역번역, 인지적 인터뷰 과정을 거친 후 최종 도구의 문항을 완성하였다. 일차 번역은 원 도구의 언어인 튀르키예어에 능통하고 한국어가 모국인 번역전문가 1인과 튀르키예어와 영어에 능통하고 한국어가 모국어인 번역전문가 1인에 의해 각각 국어와 영어로 일차 번역을 진행한 뒤, 번역본을 토대로 일차 번역을 완성하였다. 이후 일차 번역을 담당한 번역 전문가 1인과 정신건강간호 분야 전공자 2인이 국어로 번역된 문장과 영어로 번역된 문장을 비교하여 검수하였다. 이 과정에서 원문과 번역된 문장의 일치와 정확도를 확인하고 가독성과 문화적 의미의 차이 등을 고려하여 한국의 상황에 맞게 수정하였는데 예로 사법정신질환자와의 ‘회의’로 번역된 단어는 ‘대면’으로 수정하였다. 이후 도구에 대해 알지 못하며 튀르키예어가 모국어이며 한국어에 능통한 튀르키예인에게 역번역을 실시하였고 별도 수정 사항은 없었다. 역 번역자와 번역자 간에는 상호독립성을 유지하였다. 한국어로 번역된 도구에 대해 정신건강전문간호사 10인을 대상으로 인지적 인터뷰를 진행하였다. 도구의 각 문항을 소리내어 읽도록 하여 독해력과 가독성 등을 말로 표현하고 서술식으로 작성하게 하는 인지적 평가 과정을 실시하였다. 인지적 평가 과정을 통해 대상자를 명명하는 표현과 맞춤법, 번역 시 수정했던 용어에 대해 확정하였다.
2) 내용타당도 검증
NAFPPS의 내용타당도 검증을 위해 사법정신질환자를 진료하는 정신건강의학과 전문의, 법의간호학을 지도하는 정신간호학 교수, 정신전문의료기관에서 20년 이상 근무하고 보호관찰자를 대상으로 정신건강관리 사업을 수행한 정신건강전문간호사를 포함하여 6명으로 구성된 전문가집단을 선정하였다. 작성된 예비도구를 각 항목 당 ‘매우 적합하지 않다’ 1점에서부터 '매우 적합하다' 4점까지 4점 Likert 척도로 측정하여 내용타당도 지수를 산출하고, 가독성 및 문항 수정이 필요한 경우를 함께 평가하여 반영하였다.
한국어판 NAFPPS의 CVI는 평균 0.86이었으며, 모든 문항이 평균 0.70 이상으로 확인되어 원 도구의 25문항을 모두 포함시켰다. 총 25개 문항 중 CVI 1.0은 9문항(36.0%), 0.8은 13문항(52.0%), 0.7은 3문항(12.0%)이었다. CVI는 0.80 이상인 경우 항목이 관련성이 있다고 판단할 수 있고 0.70에서 0.79 사이인 경우는 항목을 수정해야 하며 0.70 미만인 경우 항목을 제거해야 하므로[18], CVI가 0.70인 3문항은 전문가의 의견을 반영하여 문항을 수정 후 사용하였다. 예로 ‘나는 사법정신질환자가 위험하지 않다고 생각한다.’는 문항을 ‘나는 사법정신질환자가 언젠가는 나를 위협할 것이라고 생각한다.’로 수정하였다.
3) 예비조사
도구 번역 및 적용 가이드라인 과정, 내용타당도 검증 과정을 거친 NAFPPS-K를 정신전문의료기관에서 6개월 이상 근무한 경력이 있는 간호사 30명을 대상으로 예비조사를 진행하였다. 예비조사를 통해 도구 내용의 명확성, 이해 불가능한 용어 여부, 응답 소요시간 등 문제점을 확인하였다. 예비조사 대상자의 일반적 특성은 평균 연령 36.67±7.18세였으며, 여성이 27명(93.0%)으로 더 많았다. 정신건강의학과 병동 근무 경력은 평균 7.11±5.15년이었다. 대상자에게 설문지에 응답하도록 하고, 응답 소요시간을 기록한 후 문항 내 어색한 표현이나 문항 내용의 불확실성, 이해가 어려운 용어와 문항에 대한 의견을 확인하였다. 응답 소요시간은 7.00±3.21분이었고 오타 등을 수정하였다.
3. 연구대상
본 연구의 대상자는 정신질환자를 간호하는 간호사이며 구체적 선정기준은 다음과 같다. 국립정신병원, 정신전문의료기관, 대학병원 및 병의원 정신건강의학과의 폐쇄병동에서 최근 6개월 이상 근무하고 있는 간호사로 본 연구의 목적을 충분히 이해하고 연구참여에 동의한 자를 대상으로 하였다. 단, 폐쇄병동 외에 다른 형태의 근무환경에 근무하는 경우는 사법정신질환자를 경험할 가능성이 적기 때문에 제외하였다. 또한 6개월 이내의 경력인 간호사는 정신질환자와 안정적인 치료관계를 형성하는 시기로, 정신질환자와 사법정신질환자에 대한 태도를 혼돈할 가능성이 있어 제외하였다[19].
본 연구는 번역 및 역번역을 통해 완성된 설문지의 적합성을 검토하기 위해 사전에 30명의 대상자에게 예비조사를 실시하였고, 이는 유사한 대상자 집단에게 동일한 방법론을 활용하여 검증한 선행연구를 토대로 대상자를 산출하였다[20]. 또한 구성타당도 검증을 위해 확인적 요인분석을 실시하기 위해서 필요한 최소 표본 수는 타당도를 검증할 측정도구 문항 수의 4배 혹은 100명 이상으로 실시하도록 제안하는 근거[21]와 통계적으로 문항 수의 10배 이상이 가장 적합한 것으로 권장하고 있어[22], 25문항인 NAFPPS를 기준으로 250명이 적합함에 따라 탈락률 10%를 고려하여 본조사는 280명을 대상으로 실시하였다. 따라서 본 연구의 대상자 수는 총 280명이었으며 본 조사에서는 응답내용이 불충분한 5명의 자료를 제외한 275명의 자료를 분석하였다.
4. 연구도구
1) 일반적 특성
연구대상자의 일반적 특성을 확인하기 위해 성별, 연령, 학력, 자격 사항, 근무지, 임상경력 및 직위, 사법정신질환자 간호 경험과 관련 교육 여부 등으로 문항을 구성하였다.
2) NAFPPS (Nurses' Attitudes towards the Forensic Psychiatric Patients Scale)
NAFPPS는 Baysan-Arabaci와 Cam (2011)이 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도를 측정하기 위해 개발한 도구로 총 25문항이며 사회적 거리(4문항), 치료를 제공할 의지(7문항), 신뢰(8문항), 느끼는 위협(6문항) 4개의 하위영역으로 구성되어 있다. Likert 5점 척도이며 각 문항의 점수를 합산했을 때 최고점은 125점, 최저점은 25점으로 점수가 높을수록 사법정신질환자에 대한 태도가 긍정적임을 의미하며 원 도구에는 절단점은 제시되어 있지 않았다[11]. 개발 당시 Baysan-Arabaci와 Cam (2011)의 연구에서는 검사-재검사 신뢰도와 내적 일관성을 확인하기 위한 계수인 Cronbach's ⍺를 산출하였다. 검사재검사 간의 상관계수 값은 .69였으며, Cronbach's ⍺는 .86이었다. 각 하위영역의 Cronbach's ⍺는 사회적 거리 .85, 치료를 제공할 의지 .67, 신뢰 .76, 느끼는 위협 .64였다[11].
5. 자료수집
본 연구는 연구의 윤리적 고려를 위해 모든 연구 절차가 시작되기 전 연구자 소속기관 생명윤리위원회의 승인(116271-2018-46)을 얻었다. 자료수집기간은 2019년 2월 2일부터 2020년 12월 31일까지였다. 먼저 2019년 2월 2일부터 2월 28일까지 정신전문의료기관에서 6개월 이상 근무한 경력이 있는 간호사 30명을 대상으로 예비조사를 시행하고 2019년 9월 1일부터 2020년 12월 31일까지 본조사를 진행하였다. 우리나라를 5개 권역으로 구분하고 층화 편의 추출하여 전국 23개 의료기관 간호부서장에게 전화로 연구목적과 방법 등을 설명하고, 내용을 세부적으로 검토할 수 있도록 모집공고문, 조사에 사용할 설문지 등을 보내 간호부서장의 승인을 얻은 후 협조를 받아 자료를 수집하였다. 간호부서장을 통하여 연구에 대한 정보가 전달되었기 때문에 상급자로 인하여 비자발적인 연구참여 혹은 설문 응답에 영향을 받지 않도록 설문은 온라인으로 수행되었다. 간호부서장으로부터 전달된 설문링크에 접속하면 해당기관 대상자들은 온라인 설문지 서두의 연구목적을 포함한 연구에 대한 설명과 동의 관련 내용(목적, 대상자, 방법, 연구참여의 이득과 불이익, 비밀보장, 중도철회, 참여거부, 연구자료의 사용목적 제한 등)을 확인하였다. 그 후 동의 여부를 표시하도록 조치하였고, 설문을 클릭하여 시작하면 동의하는 것으로 갈음하였다. 만일 동의하지 않는 경우 설문이 진행되지 않고 종료되도록 처리하였다. 설문조사를 완료한 모든 대상자에게는 소정의 보상을 제공하였다.
6. 자료분석
본 연구의 자료는 SPSS/WIN 26.0 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)과 LISREL 8.80 (Scientific Software International, inc.)을 이용하여 다음과 같은 순서로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 SPSS/WIN 26.0 프로그램을 이용하여 빈도, 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였으며, 도구의 신뢰도 검증을 위하여 Cronbach's ⍺로 내적 일관성 신뢰도를 산출하였다. 또한 LISREL 8.80을 이용하여 한국어판 NAFPPS 척도의 구성타당도를 분석하였다.
본 연구는 척도의 요인분석 실행 가능성과 타당성 평가를 위해 문항분석을 실시하였다. 평균, 표준편차, 왜도, 첨도, 그리고 개별 문항의 타당도를 보기 위해서 문항-총점 상관관계(item-total correlation)를 분석하였다. 이 때 상관계수는 요인분석의 직접적인 대상이 되므로 상관계수가 ±.30 미만인 경우 해당 변수가 요인분석에 적합하지 않음을 의미한다[23, 24]. 문항들 간의 요인구조를 검토하기 위해 탐색적 요인분석(Exploratory Factor Analysis, EFA), 확인적 요인분석확인적 요인분석(Confirmatory Factor Analysis, CFA)을 실시하였다.
SPSS/WIN 26.0 프로그램을 이용하여 공통요인분석(common factor method)으로 주축요인분해법(principal axis factoring)을 추출방법으로 선정하고 사각회전(oblique rotation) 방법인 프로맥스(promax)를 회전방법으로 탐색적 요인분석을 실시하였다. LISREL 8.80 프로그램으로 자료의 다변량 정규성가정에 덜 민감한 최대우도법(maximum likelihood estimate)을 사용하여 NAFPPS-K 척도에 대한 확인적 요인분석을 실시하였다. 특히 본 연구에서는 x2, x2/df, p-value, CFI (Comparative Fitness Index), TLI (Tucker-Lewis Index), GFI (Goodness of Fitness Index), RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) 등의 모형 적합도지수를 사용하여 한국어판 NAFPPS의 확인된 요인구조의 적합성을 살펴보았다. 본 연구에서 사용된 모형 적합도 지수인 x2, x2/df, p-value는 통계적으로 유의미하지 않아야 하며 CFI, TLI, GFI, AGFI는 .90을 넘고 RMSEA는 .05~.08이면 한국어판 NAFPPS 척도가 수용 가능하다고 할 수 있다[25].
확인적 요인분석 결과를 바탕으로 문항의 수렴타당도와 변별타당도를 살펴보기 위해 다속성-다문항 매트릭스(Multi-Trait/Multi-item correlation Matrix, MTMM)를 실시하였다. 수렴타당도 계수는 통계적으로 유의하고 높게 나타나 준거 수준인 최고 r>.0을 만족해야 하고, 변별타당도 계수보다 그 값은 최소한 커야 변별적 개념으로 타당도를 검증할 수 있다[26].
NAFPPS-K의 신뢰도를 검증하기 위하여 문항의 내적 일관성을 확인할 수 있는 Cronbach's ⍺ coefficient를 확인하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성
대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 평균 연령은 38.36±9.46세였으며 여성이 213명(77.5%), 학력은 학사가 170명(61.8%), 자격 사항은 정신건강간호사가 165명(60.0%)으로 많았다. 근무지는 국공립병원이 170명(61.8%)였다. 정신건강의학과 근무 경력은 평균 10.89년±9.07이었다. 대상자 중 214명(77.8%)이 사법정신질환자를 돌본 경험이 있으나 관련 교육을 받은 경험은 81명(29.5%)에 불과하였다.
2. 타당도 검증
1) 구성타당도
(1) 문항분석
한국어판 NAFPPS를 측정하기 위해 구성된 25문항을 평가하기 위해 문항분석을 실시하였다. 각 문항의 평균점수는 2.20~3.85점, 표준편차는 0.77~1.10점으로 너무 높거나 낮은 값은 보이지 않았다. 탐색적 요인분석이 정규성 가정 자체를 요구하지는 않지만, 요인추정방법으로 최대우도법을 사용할 경우에는 그 근거가 되므로 왜도(Skewness)와 첨도(Kurtosis)를 통해 정규성 여부를 평가할 필요가 있다[23]. 왜도는 -.34~.62 사이에 분포하고, 첨도는 -.06~1.3 사이에 분포하는 것으로 나타나 정규성을 충족한다고 볼 수 있다[21]. 한국어판 NAFPPS의 25문항과 전체 상관계수가 .30 미만으로 낮은 4문항을 삭제하였다(3, 7, 20, 21)[23,24]. 삭제한 문항의 예로는 ‘나는 사법정신질환자를 간호할 때 불편하지 않다.’와 ‘나는 사법정신질환자에게 두려움 없이 다가갈 수 있다.’였다. 나머지 21개 문항의 항목-전체 상관계수의 측정범위는 .32~.60이었다.
(2) 탐색적 요인분석
한국어판 NAFPPS를 측정하기 위해 구성된 21문항을 탐색적 요인분석에 합당한지에 대한 적절성을 알아보기 위해 KMO (Kaiser-Meyer-Olkin)와 Bartlett의 구형성 검정을 실시하여 지표를 살펴보았다[23]. 분석결과 KMO는 .82로 나타나 한국어판 NAFPPS라는 잠재변수에 의해 발생하는 공통분산이 높게 나타났다. 또한 Bartlett의 구형성 검정은 x2(171)=1357.07 (p<.001)로 통계적으로 유의미한 차이가 있는 것으로 나타나 한국어판 NAFPPS를 측정하기 위한 문항 사이에 상관관계가 존재함이 나타났다.
탐색적 요인분석 결과 요인부하량(factor loading)이 .35보다 적은 2문항(18, 22)을 삭제하여 한국어판 NAFPPS는 4개 요인 19문항으로 구성되었다. 요인분석의 결과 해석 시 높은 적재값을 갖는 측정변수들이 공통적으로 의미하는 것이 무엇인지를 파악하여 요인의 의미를 부여하는 것으로 요인분석에서 높은 수준의 적재값 기준은 다양하게 적용될 수 있으므로 요인부하량이 .35 이상의 변수를 최종 요인에 포함하였다[23]. 요인은 총점과 각 문항들 사이에 나타나는 양의 상관관계와 신뢰도를 고려하여 최종문항을 구성하였다. 4개의 각 요인들이 적어도 3개 이상의 변수로 구성되어 있으므로 해석함에 있어 의미있는 요인을 지지하는 변수가 될 수 있는 것으로 나타났다[27].
요인분석 결과는 Table 2와 같으며 요인1은 재범에 대한 우려, 요인2는 사회적 거리, 요인3은 간호 제공에 대한 부담, 요인 4는 간호를 제공할 의지로 구성하였다. 7문항으로 구성된 재범에 대한 우려의 요인부하량은 .67~.37, 4문항으로 구성된 사회적 거리의 요인부하량은 .76~.51, 4문항으로 구성된 간호 제공에 대한 부담의 요인부하량은 .72~.37, 4문항으로 구성된 간호를 제공할 의지의 요인부하량은 .71~.46로 나타났다. 재범에 대한 우려, 사회적 거리, 간호제공에 대한 부담과 간호를 제공할 의지로 구성된 한국어판 NAFPPS의 전체설명량은 50.0~60.0% 범위 내인 58.1%로 나타났다[24].
(3) 확인적 요인분석
최종 4개 요인 19문항으로 구성된 한국어판 NAFPPS 척도의 확인적 요인분석을 실시한 결과는 Figure 1과 같다. 모형 적합도는 x2=331.56, x2/df=2.27 (331.56/146), p<.001, CFI=.92, TLI=.91, GFI=.89, RMSEA=.07로 나타나 수용 가능한 것으로 확인되었다. x2 통계량을 이용하는 경우 그 값이 작을수록 p값이 커지게 되며 p값이 .05보다 클 경우 일반적으로 적합도가 높을 것으로 받아들이고 있다. 그러나 x2 통계량은 표본수에 민감해서 표본의 크기가 커질수록 p값도 커지게 되므로 통계적으로 유의하게 나타난다 하더라도(p<.05) 반드시 적합도가 낮은 것으로 볼 수는 없다. 이를 보완하기 위해 사용되는 지표로서 x2 통계량을 자유도로 나눈 NC (Normed chi-square: Q값)는 작을수록 적합도가 높음을 의미하는데 본 연구에서는 2.27로 3보다 작으므로 전반적인 적합도가 높다고 볼 수 있다[28].
2) 문항의 수렴 및 변별 타당도
문항의 수렴타당도는 각 문항과 문항이 속한 하위영역과의 상관계수로, 19문항으로 구성된 한국어판 NAFPPS 척도의 각 문항과 그 문항이 속한 하위영역과의 상관계수는 .48~.82로 나타나 한국어판 NAFPPS는 수렴타당도가 충족되는 것으로 확인되었다. 또한 각 문항과 그 문항이 속하지 않은 하위영역과의 상관은 .06~.38로 NAFPPS-K의 판별타당도 역시 충족하는 것으로 확인되었다(Table 3).
3. 신뢰도 검증
재범에 대한 우려, 사회적 거리, 간호제공에 대한 부담과 간호를 제공할 의지로 구성된 한국어판 NAFPPS를 측정하기 위해 최종 선정된 19문항에 대한 문항간 내적일치도 Cronbach's ⍺는 Table 4와 같다. 분석결과 한국어판 NAFPPS 척도의 Cronbach's ⍺는 .83으로 나타나 개발과정에 있는 측정도구로서 수용할만한 적절한 수준으로 나타났다[21]. 각 하위영역의 Cronbach's ⍺는 .67~.74로 나타났다.
또한, 4개 하위영역 간의 상관관계 결과 r=.32~.42로 나타나 통계적으로 유의미하며 하위영역 간 상관관계가 상대적으로 낮아 각 요인의 독립성이 있는 것으로 확인되었다(Table 5).
논 의
본 연구는 Baysan-Arabaci와 Cam (2011)이 개발한 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도 측정도구(NAFPPS)를 한국어로 번안하고, 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하였다.
먼저 내용타당도를 확보하기 위해 도구 번역과 적용 가이드라인을 충실히 이행했으며, 사법정신질환자 진료와 간호의 경험이 있는 의사와 간호사, 법의정신간호학을 지도한 경험이 있는 간호학 교수를 포함하여 총 6인에게 문항의 적절성과 하부 영역의 문항 충분성 및 대표성을 검토하고 CVI로 산출하였다. CVI 점수가 .5 이하이면 내용타당도가 없다고 판단하고 .8 이상이면 내용타당도가 높다고 판단하는데[21], 본 연구에서 평균 CVI는 .86으로 높은 것으로 나타났다. 이후 실제 측정도구를 적용할 정신간호사와 동일한 요건을 갖춘 30명에게 예비조사를 시행하여 문항의 내용과 이해도를 평가하는 인지적 타당도와 안면 타당도를 확인하였다.
본 연구에서 한국어판 NAFPPS의 구성타당도를 확인하기 위해 총 25문항에 대한 문항분석과 탐색적 요인분석을 실시한 결과, 문항분석 단계에서는 상관관계가 낮은 것으로 파악된 4문항이 제외되었다. 탐색적 요인분석에서도 요인부하량이 낮은 2문항이 제외되어 한국어판 NAFPPS는 총 19개 문항의 4개 하위영역으로 구분되었고 누적변량의 설명력은 58.1%였다. ‘나는 사법정신질환자에게 간호를 제공할 때 제한을 둔다.’와 ‘나는 사법정신질환자와 의료적 처치 이외에는 접촉하지 않는다.’ 등 감시적 역할과 치료적 역할의 갈등 상황에서 양가감정으로 나타날 수 있는 문항 일부가 제외되었는데, Manson (2002)은 사법정신질환자에 대한 간호를 제공할 때 물리적 보안 절차가 더욱 엄격하여 폐쇄병동 이상의 수준의 감시적 역할이 요구되기 때문에 치료적 역할 사이에서 역할 갈등을 가질 수 있다고 하였다[12]. 이러한 역할 갈등은 사법정신질환자에 대한 정신간호사가 갖는 태도에 혼란을 줄 수 있기 때문에 본 척도의 문항에서 제외되었을 것으로 사료된다.
탐색적 요인분석 결과 4개의 요인은 도구 개발 당시의 문항들과 차이가 있는 것으로 확인되었다. 특히 원 도구의 ‘신뢰’ 요인에 해당하는 5개 문항은 3개 요인으로 나뉘어졌다. 사법정신질환자 간호에서의 신뢰는 열린 마음으로 대상자의 과거(범죄 이력과 병력), 질환을 이해할 수 있게 하는 요소 중 하나라 할 수 있는데, 신뢰 형성을 통해 간호사는 대상자에게 두려움 없이 다가갈 수 있는 용기를 갖게 되며 이러한 자신감을 통해 수직적이지 않은 동등한 관계가 된다[13]. 그러나 사법정신질환자 간호에 있어 안전을 유지하는 것과 치료적으로 환자 중심적인 접근 방식을 촉진하는 복합적인 역할에서 경험하게 되는 긴장은 신뢰 형성에 방해가 될 수 있다[13]. Baysan-Arabaci와 Cam (2011)에 따르면 원도구가 개발된 국가인 튀르키예는 사법정신질환자 치료와 관리에 수반되는 철저한 보안시설을 갖춘 전문의료기관이 없다고 하였다[11]. 우리나라의 경우에는 보안시설이 엄격한 국립법무병원에서 우선적인 치료가 이루어진 후 지역사회의 의료기관으로 연계된다[4]. 따라서 사법정신질환자를 1차적으로 치료하는 전문의료기관 보안 환경의 차이는 정신간호사의 사법정신질환자에 대한 태도 중 신뢰 형성이 핵심적인 요인으로 다루어져야 하는지의 차이가 될 수 있으며 결과적으로는 원 도구 신뢰 요인의 문항이 상당 제외(3문항)되거나, 다른 요인으로 나뉘어진 것으로 볼 수 있겠다.
문항의 변동이 없는 2요인 ‘사회적 거리’는 원 도구의 명명을 그대로 사용하였고, 다른 요인은 문항들의 의미와 원저자의 명명을 참고하여 본 연구자들이 명명하였다. 원 도구의 느끼는 위협과 신뢰, 치료를 제공할 의지는 주요 문항들의 의미에 따라 1요인 ‘재범에 대한 우려’, 3요인 ‘간호 제공에 대한 부담’과 4요인 ‘간호를 제공할 의지’로 명명하였고 구체적인 논의는 다음과 같다.
본 연구의 1요인은 ‘재범에 대한 우려’로 사법정신질환자에 대한 불신과 그들의 공격성, 재범 위험성과 예후에 대한 태도의 내용으로 구성되어 있으며, 설명변량이 17.0%로 가장 높았다. 조현병, 기분장애, 충동조절장애 등은 범죄행위에 직접적 요인으로 작용하는 정신질환의 종류이다[1]. 조절되지 않는 충동이나 공격성은 이들 정신질환의 주요 증상 중 하나로 적절한 치료가 이루어지지 않았을 때 더욱 두드러지게 나타나기 때문에 재발이나 재범으로 이어질 가능성이 있음을 의미한다고 볼 수 있다[1,4]. 이러한 맥락에서 사법정신질환자가 치료의 예후가 좋지 않아 그 증상으로서 분노 조절을 못하거나 공격적일 것이라고 보는 태도는 다시 범죄를 일으킬 수도 있다고 보는 관점이라 할 수 있다. 1요인에는 ‘나는 사법정신질환자에게 권위적으로 대한다.’는 문항이 포함되어 있는데, 정신질환을 주요 범죄와 관련되는 것으로 인식하여 사회적 제한을 해야 한다고 응답한 사람은 정신질환자에 대한 권위적인 태도를 보인 것으로 나타났다[10]. 이에 비추어 봤을 때 정신간호사가 사법정신질환자에 대해 재범에 대한 우려를 갖는 경우 권위적인 태도를 보일 수 있다는 것을 시사한다. 따라서 1요인은 사법정신질환자의 충동조절이나 공격성과 관련된 문항은 원 도구가 명명한 ‘느끼는 위협’과 유사하나, 위의 연구들을 종합하여 치료에 대한 예후나 권위적인 태도 등에 대한 문항도 포괄할 수 있는 ‘재범에 대한 우려’로 명명하였다.
본 연구의 2요인은 ‘사회적 거리’로 사법정신질환자와 사회적 관계에서 어느 정도의 거리를 두고자 하는지 측정할 수 있는 4개의 문항으로 구성되어 있으며, 설명변량은 14.3%였다. 원도구와 동일한 문항으로 구성되었으며, 개발 당시 설명변량 12.7% 보다는 높은 수준으로 나타나 원 도구에서보다 전체 도구에 대해 갖는 공헌도가 더 높음을 알 수 있었다[23]. 해당 요인에는 사법정신질환자와 친구, 직장 동료가 될 수 있는지 또는 집을 임대해줄 수 있는지에 대해 묻는 문항이 포함되어 있는데, 이에 대해 부정적인 태도를 갖는 경우 사법정신질환자를 가정과 사회에 위협을 주는 대상으로 보는 것으로 사회적 기능을 제한해야 한다고 보는 관점이다[7]. 사법정신질환자의 관리를 위한 중요한 역할 중 하나는 지역사회의 적응에 초점을 두는 것도 포함되어 있어[4], 사법정신질환자의 사회복귀를 위해서 그 과정을 관리해야 하는 간호사의 태도에 대한 평가도 중요하다고 볼 수 있을 것이다.
본 연구의 3요인은 ‘간호 제공에 대한 부담’으로 소진과 긴장감, 안전 조치 등에 대해 묻는 4개의 문항으로 구성되었다. 간호 제공에 대한 부담은 간호 경험과 관련된 신체적, 심리적, 정서적이고 사회적인 스트레스로 나타나는 압박, 긴장감 등의 다차원적인 반응이다[29]. 간호사의 정신질환자에 대한 간호 제공의 부담은 정신질환자에 대한 부정적 태도, 정신병적 증상, 증상의 인식, 정신간호역량, 부정적인 경험 등의 요인과 관련이 있으며, 부담을 줄이기 위해서 간호사는 증상을 조기에 인식하고 공격 행동 등의 예방을 위한 조치를 할 수 있다[30]. 이는 정신간호사가 사법정신질환자에 대해 부정적 태도를 가질수록 간호 제공에 대한 부담이 높아진다고 할 수 있겠다. 이를 종합적으로 검토해 볼 때 소진, 긴장감은 사법정신질환자 간호 제공에서 오는 부담에 따른 반응으로 볼 수 있으며, 그 부담을 경감시키기 위하여 안전 조치를 취하는 것으로 해석할 수 있어 ‘간호 제공에 대한 부담’으로 명명하였다.
본 연구의 4요인은 ‘간호를 제공할 의지’로 사법정신질환자 간호와 치료적 관계에 대한 의지, 관심 등에 대한 4문항으로 구성되었다. 사법정신질환자 간호에서 간호사는 치료적 역할과 감시적 역할이 동시에 요구되어 정체성에 도전을 받는 상황인 반면, 병원에 입원한 사법정신질환자에게는 다양한 접근의 치료가 요구된다. 이들 모두가 질환으로부터의 회복을 경험하는 것은 아니지만 재활과 사회복귀에 초점을 두고 치료할 필요가 있다. 그러나 정신간호사는 사법정신질환자에게 간호 제공을 위해 다가가려는 반복적인 시도에도 불구하고 긍정적인 결과를 얻지 못할 때 절망감과 좌절감을 느끼게 되는데, 이러한 정신간호사의 부정적인 인식은 결국 낮은 질의 간호를 제공할 수도 있게 된다[12]. 결국, 대상자와 가장 많은 시간을 함께하는 간호사의 간호 제공에 대한 의지의 태도는 결국 환자의 치료와 적응에 지대한 영향을 끼치는 중요한 요인이라고 사료 된다[6].
본 연구의 척도는 원도구의 문항이나 요인에 대해 최소한으로 수정하여 원저자가 제시한 방향성을 최대한 유지하고자 하였다. 본 척도는 각 문항의 점수를 모두 합산한 점수가 높을수록 사법정신질환자에 대한 태도가 긍정적임을 의미하는데, 1요인 ‘재범에 대한 우려’나 3요인 ‘간호 제공에 대한 부담’의 경우는 요인 모두가 역문항으로 구성되어있으므로 역문항 환산을 고려하여 해당 요인은 점수가 높을수록 재범에 대한 우려와 간호 제공에 대한 부담을 적게 느끼는 것으로 해석할 수 있다. 2요인 ‘사회적 거리’는 점수가 낮을수록 사법정신질환자를 사회 구성원으로서 부정적인 태도로 인식하는 것으로 해석할 수 있다.
확인적 요인분석 결과, 모형 적합도는 x2, CFI, TLI, GFI, RMSEA로 검정하였다. 상대적합도 지수인 CFI, TLI 모두 .90 이상으로 양호하였고, 전체 자료를 모형이 얼마나 잘 설명하는 지를 나타내는 GFI도 양호하였으며, 모형의 절대적합도를 나타내는 RMSEA 역시 .08 이하로 양호한 적합도로 판단할 수 있다. 수렴과 판별타당도를 확인하기 위해 다속성-다문항 매트릭스 분석을 실시하여 문항 수준에서 각 하부요인 내 해당 문항들이 일관된 속성을 나타내며 다른 하부요인의 문항들과는 구별되는 문항들이라고 판단할 수 있었다. 따라서 본 도구는 내용타당도, 구성타당도, 수렴 및 판별타당도 분석 결과 한국 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도를 타당하게 평가할 수 있는 도구라고 할 수 있다. 전체 신뢰도 검증 결과 Cronbach's ⍺는 .83으로 내적 일관성은 양호하게 유지되는 것으로 나타났다. 본 도구는 문항분석과 탐색적 요인분석을 거쳐 19문항으로 축약되었지만 도구의 내적 일관성은 유지되어 신뢰성을 가진 측정도구임이 검증되었다.
이상의 연구결과를 종합하여 보면 NAFPPS-K는 타당도 및 신뢰도 검증을 위한 기준에 부합한 것으로 나타났다. NAFPPS-K는 문항 수가 많지 않은 자기기입식 측정도구이므로 간호단위 뿐만이 아니라 지역사회 정신간호사의 사법정신질환자에 대한 태도 측정을 통해 정신간호사를 대상으로 한 사법정신간호 교육 프로그램의 효과성을 확인하는 기초자료로 활용할 수 있을 것이다. 또한 향후 정신간호사를 대상으로 한 사법정신질환자 간호 교육 프로그램을 개발하기 위한 자료로 활용 가능하다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 정신의료기관에 근무 중인 정신간호사를 대상으로 하였기 때문에 지역사회의 정신건강복지센터, 중독관리통합지원센터 및 정신재활시설 등 다른 기관에 근무 중인 정신간호사에게 일반화할 때 해석에 주의해야 한다. 또한 국가에 따른 사회문화적 차이점이나 연구 참여자의 77.5%가 여성으로 특정 성별에 편향되어 있다는 점도 연구결과를 일반화하는데 해석에 주의해야 할 것이다. 한편 준거도구의 부재로 인하여 준거타당도를 검증하지 못하였다는 한계가 있다. 그러나 이를 감안하여 문항의 수렴 및 판별타당도를 구함으로써 이러한 한계를 최소화 하고자 하였다. 끝으로 본 연구에서는 선행연구에서의 요인수와 문항이 다르게 나타났으므로 반복 연구를 통해 요인구조를 재검증할 필요가 있다.
이에 본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.
첫째, 사법정신질환자에 대한 정신간호사의 태도는 병원 환경부터 넓게는 사회문화적, 국가의 정책 등에 따라 다를 수 있어 향후 일반화를 위해 대상자를 확대한 반복연구가 필요하다. 특히 2016년 치료감호법이 개정되면서 치료감호소에서 퇴소한 사람의 치료 관리를 위해 정신건강복지센터에 등록하여 상담, 진료, 사회복귀훈련 등의 정신보건서비스를 받을 수 있고, 정신건강복지센터장은 사법정신질환자의 재범방지와 사회복귀를 위하여 협조하여야 하는 바, 지역사회 정신간호사에게 사법정신질환자 간호에 대한 역할이 요구되고 있다. 따라서 지역사회에서 근무하는 정신간호사를 대상으로도 우선적으로 사법정신질환자에 대한 태도를 측정 및 분석해 볼 필요가 있다. 둘째, 선행연구에서의 요인구조와 문항이 다르게 나타나고 있어 국내 사회문화적 환경의 반영을 위해 포커스 그룹 및 개인 면담 등을 통해 문항을 보완하고, 반복연구를 통해 요인구조를 재검증할 필요가 있다고 제언한다. 셋째, 본 연구는 동일한 대상자로부터 수집된 자료로 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석을 시행하였다. 탐색적 요인분석에서 검증된 도구의 요인구조가 확인적 요인분석에서도 동일하게 나타나는지 확인하기 위해 동일한 조건의 다른 대상자를 선정하여 요인구조를 재검증할 필요가 있다.
결 론
본 연구는 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도를 확인하기 위해 개발된 측정도구(NAFPPS)의 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 도구의 문항은 원도구 4개 요인 총 25문항에서 문항분석과 요인분석을 통해 4개 요인 19개 문항으로 추출되었다. 요인은 ‘재범에 대한 우려’, ‘사회적 거리’, ‘간호 제공에 대한 부담’, ‘간호를 제공할 의지’로 구분되었다. 본 연구를 통해 검증된 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도 측정도구는 간호학 분야에서 사법정신질환자를 간호하는 간호사의 태도를 파악하여, 사법정신질환자 간호중재 전략을 수립할 때 기초조사로 활용될 수 있을 것이라 기대된다. 따라서 본 연구에서 검증된 도구를 활용하여 지역의 정신의료기관과 정신건강복지센터에서 근무하고 있는 간호사를 대상으로 한 반복연구를 통해 본 도구의 신뢰도 및 타당도를 지속적으로 재검증하고 연구결과를 비교 ․ 분석할 수 있는 반복연구가 시행되어야 할 것이다. 그리고 사법정신질환자에 대한 간호사의 태도를 토대로 간호역량을 향상시킬 수 있는 교육 프로그램이 제공되어야 할 것이다.
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