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J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs > Volume 31(4); 2022 > Article
노숙인 자활을 위한 집단 의미치료 프로그램의 효과

Abstract

Purpose

The homelessness problem in Korea has developed into a social structural and economic problem, as the number of homeless people continues to increase. The purpose of this study is to verify the effect of self-reliance on the homeless by applying group logotherapy.

Methods

This study used a Nonequivalent control group pretest - posttest design. 74 participants were used for analysis. Intervention group, 37 homeless people participated in the logotherapy for 5 weeks, and the effect was measured through pre, post, and 4 weeks follow-up tests. The research results were analyzed using a Repeated measure ANCOVA.

Results

As a result, the difference in intervention variables according to the interaction between time * groups was significant. The meaning in life and self efficacy significantly increased in the intervention group than in the control group, and depression significantly decreased.

Conclusion

As a result, it can be seen that the logotherapy program is effective in increasing the meaning in life and self efficacy of homeless people's lives and reducing depression. Based on the results of this study, it is expected that the group logotherapy program will be actively used as a program for self‐reliance of the homeless person.

서 론

1. 연구의 필요성

2021년 보건복지부 노숙인 등의 실태조사에 따르면 전국 노숙인(쪽방주민 포함)의 규모는 1만 4,404명이며, 전체 노숙인의 48.4%(4,331명)가 수도권에서 생활 중이고, 남성이 76.6%를 차지하는 것으로 나타났다[1]. 그러나 노숙인의 특성상 지하철이나 PC방에 숨어 지내거나 고시원, 찜질방과 같은 임시 거주시설이나 주거시설로 부적합하고 불안정한 곳에 있음을 감안할 때 실제 노숙인 수는 정확한 추정이 어려운 게 현실이다. “노숙인등의 복지 및 자립지원에 관한 법률(노숙인복지법)”에 따르면 노숙인 이란 상당한 기간 동안 일정한 주거 없이 생활하는 사람’, ‘노숙인 시설을 이용하거나 상당한 기간 동안 노숙인 시설에서 생활하는 사람’, ‘상당한 기간 동안 주거로서의 적절성이 현저히 낮은 곳에서 생활하는 사람’으로 정의하고 있다[1].
노숙인의 심각한 사회구조적인 문제에 대하여 정부는 노숙인 자립지원 법률 제정과 복지정책 등을 마련하고 있지만, 여전히 노숙인의 사회복귀는 어렵고, 노숙인의 수는 점점 증가하는 추세이다[2]. 실제로 2012년 법률이 제정된 이후 노숙인 지원 정책의 규모는 확대되었으나, 노숙인은 크게 줄지 않고, 지속적으로 발생하고 있고[1,2], 노숙기간은 평균 약 10년으로 집계되고 있으며, 노숙인 연령별 노숙기간의 양극화 및 만성화 현상이 두드러지게 나타나고 있다[3]. 또한 적절한 주거지가 없다는 것은 삶의 기반이 불안정하고 불편함을 의미하며, 이는 노숙인들에게 많은 고통과 우울, 삶의 무의미함을 준다[4].
노숙인은 무력감과 좌절, 희망, 열망 및 회복에 대한 기대가 서로 복잡하게 혼합되어 있는 삶이지만, 그럼에도 불구하고 노숙에서 벗어나고픈 회복에 대한 열망을 갖고 있다[4]. 실제로 국내 노숙인 상당수는 근로의지 및 동기가 있는 사람으로 거주지와 일자리가 보장된다면 자립할 수 있는 사람들이다[2]. 이에 정부는 노숙인 무료급식과 숙소제공 등의 단순보호 정책은 노숙인의 정상적 사회복귀 유도에 한계가 있어, 근로능력이 있고 자활의지가 있는 노숙인에게 노숙인 자활근로사업을 통하여 자활 기반을 조성하고 스스로 자활할 수 있도록 자립능력 향상 및 사회복귀를 위해 적극적으로 지원하고 있다[5]. 노숙인 자활사업은 주변 지지체계, 지속적인 자활사업, 노숙인의 내면의 변화와 같은 긍정적인 영향을 주고, 노숙인의 사회복귀에 있어서 사회로의 재기의 첫 걸음인 동시에 삶에 대한 근본적인 희망을 갖게 하여 매우 중요한 의미를 지닌다[5,6].
노숙생활을 벗어나기 위해서는 특히 노숙인 스스로의 자활 의지가 제일 중요하며, 이와 관련된 요인인 자기효능감은 현재 근로활동을 하는 경우 높게 나타나고, 노숙기간이 길거나, 노숙이탈 및 취업실패 경험이 많을수록, 노숙 적응도가 높을수록, 알코올중독일수록, 우울증이 심할수록 낮게 나타난다[7]. 이에 노숙인들이 경험하고 있는 다양한 건강문제를 회복시키고 자립을 향상시킬 수 있도록 하는 중재가 개발되어 지역사회 내에서 차츰 시도되고 있는 추세이다. 특히 노숙인 자활사업은 그들의 사회로 다시서기 할 수 있도록 돕는 근로활동 지원체계의 일환이다. 그러나 노숙인의 정서자활을 위한 지원 프로그램은 매우 부족하다. 국내 노숙인 자활사업을 참여하는 노숙인 들의 40%정도가 경도, 중등도의 정신건강문제를 갖고 있고[8], 2021년 실태조사에서도 노숙인의 심각한 정신건강 문제로 문제성 음주(30.3%)와 우울증(48.4%)이 확인되었다[1]. 이렇듯 노숙인을 위한 정서지원과 회복을 돕는 정서자활 프로그램의 개발이 절실히 요구되는 실정이다.
삶의 의미를 발견하도록 돕는 빅터프랭클(Victor. E. Frankl)의 의미치료는 실존주의 철학에 입각하여 완성된 심리치료기법으로 삶의 의미를 찾는 것이 인간이 건강해지도록 돕고, 나아가 정신건강을 유지한다고 보았다. 그는 의미치료를 통해 삶의 의미를 발견하면 실존적 공허감에서 벗어나 우울을 극복할 수 있다고 강조하였다[9]. 삶의 의미를 발견하도록 하는 요법들을 가리키는 용어는 의미치료, 의미요법, 로고테라피, 의미중심치료(meaning-centered psychotherapy) 등으로 불리는데, 같은 개념을 칭한다. 선행연구에 따르면 의미치료는 대체로 삶의 의미 수준을 증진시켰고, 신체적으로는 고통경감을 보였으며, 정서적 변화로는 불안과 우울 감소 등의 부정적 정서를 완화시켰다. 특히 의미치료는 신체적, 사회적 환경 여건은 달라지지 않더라도 긍정적으로 삶을 바라보며 자기효능감, 주관적 안녕감 및 삶의 질을 높여 주었다[10-13].
노숙인의 경우 주거 및 경제, 환경의 어려움을 해소하는 지원책도 필요하지만, 삶의 의미를 발견하고 새롭게 하는 것은 보다 핵심적이고 가치 있는 일인 것이다. 그러나 노숙인을 대상으로 의미치료를 적용하여 효과를 분석한 연구는 찾기 어렵다. 이에 본 연구는 집단 의미치료가 노숙인의 자활을 위한 삶의 의미, 우울, 자기효능감에 미치는 효과를 확인하고자 시도되었다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 노숙인 자활을 위한 집단 의미치료를 적용하여, 효과를 검증하는 것이다.
• 노숙인 자활을 위한 집단 의미치료를 노숙인에게 적용한다.
• 집단 의미치료가 노숙인의 삶의 의미, 우울, 자기효능감에 미치는 효과를 분석한다.

3. 연구가설

• 가설 1: 집단 의미치료에 참여한 중재군의 삶의 의미 점수는 대조군보다 유의하게 증가 할 것이다.
• 가설 2: 집단 의미치료에 참여한 중재군의 우울 점수는 대조군보다 유의하게 감소 할 것이다.
• 가설 3: 집단 의미치료에 참여한 중재군의 자기효능감 점수는 대조군보다 유의하게 증가 할 것이다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 노숙인의 자활을 위한 집단 의미치료를 적용하여 그 효과를 평가하기 위해, 비동등성 대조군 전후설계(Nonequivalent control group pretest-posttest design) 연구방법을 사용하였다(Table 1).

2. 연구대상

본 연구의 모집단은 노숙인이며, 표적모집단은 지역적 특성이 비슷한 A, B 지역의 노숙인이다. 구체적인 대상자 선정기준은 만 18세 이상 70세 미만인 자이며, 인지기능에 손상이 없는자, 연구에 참여할 것을 동의한 자이다. 본 연구의 중재군은 A지역에 있는 3곳 a, b, c 노숙인자활센터에 등록한 회원으로 집단 의미치료 프로그램에 5회기 이상 참여한 대상자 중 면담이 가능한 자로 의도적 표본추출 방법을 이용하여 선정하였다. 본 연구의 분석을 위한 적정 표본 크기는 의미치료를 적용한 프로그램의 효과를 평가한 선행연구[13]를 근거로 효과크기 .80, 유의수준, 05, 검정력 .80으로 G*Power 3.0 프로그램을 이용하여 산출한 결과 각각 30명으로 총 60명이 산출되었다. 이에 본 연구에서는 노숙인의 특성상 대상자 탈락을 고려하여 총 80명을 대상자로 하였다. 이중 추후조사까지 연구에 참여한 대상자는 총 74명으로 중재군 37명, 대조군 37명이었다. 탈락 대상자는 6명으로, 연구참여를 거부하였거나, 건강상의 이유나, 노숙인자활센터 이탈로 인해 프로그램을 2회 이상 참여하지 않은 대상자이다(Figure 1).

3. 연구도구

1) 삶의 의미(Meaning in life)

본 연구에서 삶의 의미는 Crumbaugh 와 Maholick [14]이 개발한 삶의 목적 검사(Purpose in Life, PIL)를 Kim 등[15]이 번안하고 타당화한 삶의 목적 도구(PIL)를 개발자와 번역자에게 도구사용 사전 허락을 받은 후 사용하였다. 삶의 목적 도구는 총 20문항으로 이루어져 있으며, 7점 리커트 척도로 최저 20점에서 최고 140점까지 나타내는데, 점수가 높을수록 삶의 의미 수준이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도는 Crumbaugh 와 Maholick [14]의 연구에서 Cronbach’s ⍺는 .85였으며, 우울증 환자를 대상으로 한 Kim 등[15]의 연구에서는 .89였고, 본 연구에서는 .91이었다.

2) 우울(Depression)

본 연구에서 우울은 한국어판 우울증 선별척도(PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9)를 사용하여 측정하였다. DSMIV의 주요우울장애 진단기준에 맟줘 개발된 PHQ-9은 자기 보고형 검사 도구로 Park 등[16]이 타당화한 도구이다. 도구사용은 개발자 및 번역자에게 사전 허락을 받은 후 측정하였다. 총 9문항 4점 리커트 척도로 0~4점은 우울증 아님, 5~9점은 경도 우울증, 10~19점은 중간정도 우울증, 20~27점은 고도 우울증으로 선별한다[16]. 도구의 신뢰도는 원도구 개발 당시 Cronbach’s ⍺는 .86이었고, 본 연구에서는 .93이었다.

3)자기효능감(Self efficacy scale)

본 연구에서 자기효능감은 Sherer 등[17]이 개발한 자기효능감 도구(Self-Efficacy Scale)를 Hong [18]이 번안하고 타당화한 측정도구를 개발자 및 번역자에게 도구사용에 대한 사전 승인을 받은 후 사용하였다. 이 도구는 총 23문항 리커트 5점 척도로 하위영역으로는 일반적 자기효능감 17문항, 사회적 자기효능감 6문항으로, 각 문항은‘전혀 아니다’를 1점, 아주 그렇다’를 5점으로 하여, 부정적인 문항은 역채점 하였다. 점수 범위는 23점에서 115점으로 점수가 높을수록 자기효능감이 높음을 의미한다. 개발 당시 도구의 신뢰도는 Cronbach’s ⍺는 .89, 본 연구에서는 .90이었다.

4) 대상자 일반적 특성(Demographic variables)

본 연구에서 측정한 대상자 일반적 특성으로는 나이, 성별, 교육수준, 현재 직업 유무, 종교유무, 결혼상태, 수입, 총 노숙 기간, 주거형태 등이며, 이름, 주소, 연락처 등 개인을 식별할 수 있는 정보는 수집하지 않았다.

4. 자료수집

1) 사전, 사후, 추후조사

연구를 수행하기 앞서 D대학교 생명윤리심의위원회에서 연구승인을 받았다(IRB No.: 1041495-202103-HR-01-01). 자료수집 전 연구목적을 노숙인자활센터 시설장 및 관리자에게 설명한 후 자료수집에 대한 허락을 받았다. 노숙인에 대한 윤리적 배려를 위해 개인의 비밀과 익명성에 대해 보장하고 본인이 원하면 언제든지 그만 둘 수 있고, 이로 인한 불이익이 없음을 설명하고 자발적 연구참여를 유도하였으며 서면으로 동의한 경우에만 연구를 진행하였다. IRB 승인 후인 2021년 4월 12일부터 2021년 12월 31일까지 중재군 및 대조군 그룹의 사전, 사후 추후 설문조사를 실시하였다. 실험의 확산효과를 방지하기 위해 A 지역에 대상자의 특성은 비슷하나, 센터가 다른 곳에 위치한 3곳 a, b, c 노숙인자활센터에서 중재군의 설문조사를 실시하고, A, B 지역 d, e 노숙인자활센터에서 대조군의 설문조사를 실시했다. 중재군에게는 사전 조사를 실시하고 5주 5회기의 의미치료 프로그램을 제공한 후 사후 조사를 실시하였으며, 의미치료의 지속적 효과에 관한 조사를 위해 프로그램 종료 4주 후 추후 조사를 실시하였다. 대조군은 2021년 4월 30일부터 2021년 10월 30일까지 사전, 사후 추후 설문조사를 실시하였다. 대조군에게는 추후조사를 실시한 다음, 원하는 사람에 한해서 간략한 의미치료 프로그램을 1회 제공했다.

2) 집단 의미치료 프로그램 개발과 적용

본 연구의 프로그램은 본 연구자에 의해 제공되었다. 중재군에게 2021년 4월 12일부터 2021년 12월 3일까지 주 1회, 5회기 집단 의미치료 프로그램을 5주간 적용하였다. 적용된 집단 의 미치료 프로그램은 본 연구자가 의미치료의 구조화된 매뉴얼과 선행연구에서 개발된 프로그램을 본 연구대상자의 특성에 맞게 5주간 5회기 일정에 따라 초안을 구성하였다. 프로그램의 구성에 있어서 본 연구자는 다년간의 국립정신병원 병동 및 지역사회 정신건강복지센터 근무하며 입원 환자 및 지역 주민들에게 여러 집단 요법을 수행해 본 경험이 있는 정신건강간호사(1급)이다. 특히 의미치료 프로그램을 노숙인을 대상으로 다년간 적용하였다. 또한 집단 의미치료 프로그램 개발 선행연구도 수행한 바 있다. 본 연구자는 노숙인 집단 의미치료를 수행함에 있어, 한국 로고테라피 연구소(Viktor Frankl Institute of Logotherapy in Korea)에서 진행하는 로고테라피 초급(15시간), 중급 A (30시간), 중급 B (30시간), 고급(30시간) 과정을 이수하였다. 또한 정기적으로 의미치료 학회의 세미나에 참여하고 있다. 집단 의미치료 프로그램 개발과 적용에 있어서 프로그램의 내용타당도를 위해 2인의 간호학 교수와 노숙인자활센터 20년 이상 경력을 가진 사회복지사 2인에게 자문을 받아 타당성을 확인하였고, 노숙인자활센터 실무자의 의견을 최종 반영하여 회기, 시간, 내용을 수정 · 보완 하여 프로그램을 완성하였다.
프로그램을 적용한 중재군은 4개 집단으로 한 집단에 8~12명 정도로 운영하였다. 중재군 A 그룹(8명)은 사전 조사를 2021년 4월 12일에 실시하고, 집단 의미치료 프로그램을 5월 10일까지 주 1회, 5회기로 제공하였고, 중재군 B 그룹(8명)은 사전조사를 2021년 6월 7일 실시 후, 의미치료 프로그램을 7월 9일까지 주 1회, 5회기 제공하였다. 중재군 C 그룹(12명)은 사전 조사를 2021년 9월 6일 실시 후, 의미치료 프로그램을 10월 12일까지 주 1회, 5회기 제공하였고, 중재군 D 그룹(9명)은 사전 조사를 2021년 10월 29일 실시 후, 의미치료 프로그램을 12월 3일까지 주 1회, 5회기 제공하였다. 중재집단 4개 그룹은 중재기간 동안 노숙인자활센터에서 진행하는 노숙인 자활사업에 참여하는 대상자로 하였다. 프로그램 운영시간은 총 90분이며, 상황에 따라 탄력적으로 운영하였다. 집단 의미치료 프로그램의 구체적인 내용은 1회기는 너와 나의 참 만남으로 신뢰관계 형성을 위한 시간이며 주제로는 자기발견 및 내 안의 긍정성이다. 프로그램 소개(의미치료)와 참 만남을 갖는 첫 회기이며, 2회기부터 4회기까지는 내안의 고유성 발견을 주제로 2회기는 창조적 가치를 통한 삶의 의미 발견을 주제로 로고드라마 기법을 활용한 활동지인“90세가 된다면?”을 이용해 실시했으며, 3회기는 경험적 가치를 통한 삶의 의미 발견을 주제로 노숙인들에게 가장 의미 있었던 만남을 떠올리게 한 후 산맥으로 표현하도록 하는 산맥 그리기 활동을 통하여 의미를 찾도록 하였다. 4회기는 태도적 가치를 통한 삶의 의미 발견이 회기별 목표로 구체적인 활동은 노숙인들의 전반적인 자신의 삶을 되돌아 보고 인생그래프를 그리도록 하였다. 인생그래프에서 제일 낮은 점수를 받은 상황을 떠올리며 피할 수 없는 과거 고통의 순간의 자신에게 편지를 쓰도록 했다. 또한 인생그래프에서 가장 높은 점수를 받은 상황의 자신의 모습을 떠올리도록 한 후에 기쁨의 전기 쓰기 활동을 하도록 했다. 마지막 5회기는 새로운 미래로의 전환을 주제로 서로의 로고힌트를 찾아주고 삶속에서 유지하도록 서로 격려하기가 프로그램의 주된 내용이다. 각 회기마다 좋은 질문을 추가하여 삶의 의미 발견을 도왔다. 중재군의 프로그램의 구체적인 내용은 다음과 같다(Table 2).

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 연구대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 산출하여 분석하였다. Kolmogorov-Smirnov (K-S) test를 사용하여 각 변수의 정규성 가정을 분석했다. Independent sample t-test 혹은 Chi-square test를 사용하여 중재군과 대조군 간의 일반적 특성과 사전 종속변수의 동질성 검정하였다. 중재군과 대조군의 프로그램의 효과를 검증하기 위해 반복측정 공분산분석(Repeated measure ANCOVA)을 이용하여 종교와 수입을 공변량으로 통제하고 집단과 시간간의 상호작용을 확인하였다. 반복측정 공분산분석을 위한 정규분포 확인을 위해 평균, 표준편차 및 구형성가정을 확인한 후 구형성가정이 충족되지 않는 경우에는 Greenhouse-Geisser의 e교정을 이용하였다. 실험군의 프로그램 효과의 지속여부 검정을 위해 대응 비교(pairwise comparison)로 사전-사후, 사후 -추후, 사전추후 측정값을 분석하였고, Bonferroni corrections 방법에 따라 유의수준을 보정하였다. Cronbach’s ⍺ 계수로 도구의 신뢰도를 분석하였다.

연구결과

1. 대상자 일반적 특성과 연구변수의 사전 동질성 검정

중재군 대상자의 평균 연령은 52.84±8.33세이고, 대조군은 55.32±8.57세였다. 중재군의 성별은 남자가 97.3%, 여자가 2.7%였고, 대조군은 91.9%가 남자였고, 여자는 8.1%였다. 교육정도는 중재군은 초등학교 졸업 이하 10.8%(4명), 중학교 졸업 이하 24.3%(9명), 고등학교 졸업 이하 48.6%(18명), 대학교 졸업 이하인 경우는 16.3%(6명)이었고, 대조군은 초등학교 졸업 이하 27.0%(10명), 중학교 졸업 이하 27.0%(10명), 고등학교 졸업 이하 37.8%(14명), 대학교 졸업 이하인 경우는 8.2%(3명)으로 나타났다. 현재 직업 유무는 중재군의 83.8%(31명), 대조군의 86.5%(32명)가 직업을 갖고 있었다. 종교 유무는 중재군 81.1%(30명), 대조군 45.9%(17명)이 종교가 없었다. 결혼 상태는 중재군(56.8%)과 대조군(56.8%) 모두 미혼이 가장 많았다. 수입은 중재군의 평균은 148.65±49.06만원, 대조군의 평균은 78.57±39.76만원이다. 총 노숙기간은 중재군의 평균은 36.57±51.27개월, 대조군은 59.62±65.86개월이다. 주거 형태는 중재군은 쉼터가 54.1%(20명)으로 가장 많았고, 쪽방이 24.3%(9명), 고시원 16.2%(6명) 순이었다. 대조군은 고시원 40.5%(15명)과 쪽방이 40.5%(15명)으로 가장 많았으며, 이어서 모텔이 8.2%(3명)이었다. 두 군의 일반적 특성에 대한 사전 동질성 검정 결과 종교와 수입을 제외하고는 통계적으로 유의미하지 않기에 중재군과 대조군은 동질하다고 볼 수 있다. 또한 두 군의 종속변수에 대한 사전 동질성 검정 결과 삶의 의미, 우울, 자기효능감 점수가 통계적으로 유의미한 차이는 없었다(Table 3).

2. 의미치료 프로그램의 가설 검정

1) 가설 1

‘집단 의미치료에 참여한 중재군의 삶의 의미 점수는 대조군보다 유의하게 증가할 것이다.’ 중재군에서 시간에 따른 삶의 의미 점수를 반복 측정한 결과 사전(78.05± 25.73), 사후(94.16±23.57), 추후(91.73±25.96)로 프로그램을 제공한 후 점수가 높아지는 것이 보였다. 대조군의 삶의 의미 점수는 사전(86.43±21.10), 사후(80.62±17.39), 추후(78.00±15.38)였다. 검정결과 시간과 집단 간의 상호작용에 따른 삶의 의미 점수는 유의한 차이를 보여(F=23.91, p=.001) 가설 1은 지지되었다. 그러나 집단과 시간에 따른 주 효과는 관찰되지 않았다(F=1.86, p=.177; F=4.57, p=.114). 중재군 내의 프로그램 지속여부를 위해 대응비교(pairwise comparison)로 확인한 결과, 사전-사후 검사에서는 유의하여(t=-5.15, p=.003) 프로그램 이후 삶의 의미가 증가됨을 확인하였으나, 사전-추후 검사에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(t=-2.62, p=.195)(Table 4).

2) 가설 2

‘집단 의미치료에 참여한 중재군의 우울 점수는 대조군보다 유의하게 감소 할 것이다.’ 중재군에서 시간에 따른 우울 점수를 반복 측정한 결과 사전(8.43±7.21), 사후(4.95±4.85), 추후(3.78±5.54)로 프로그램을 제공한 후 점수가 낮아지는 것이 보였다. 대조군의 우울 점수는 사전(8.08±6.21), 사후(8.11±5.67), 추후(9.51±5.56)였다. 검정결과 시간과 집단 간의 상호작용에 따른 우울 점수는 유의한 차이를 보여(F=6.34, p=.003) 가설 2는 지지되었다. 또한 시간에 따른 주 효과도 관찰되었다(F= 2,345.05, p=.001). 중재군 내의 프로그램 지속여부를 위해 대응 비교(pairwise comparison)로 확인한 결과, 사전-추후 검사에서 통계적으로 유의한 차이(t=-7.69, p=.001)를 보여 프로그램 종료 후 4주까지 효과가 지속되었다(Table 4).

3) 가설 3

‘집단 의미치료에 참여한 중재군의 자기효능감 점수는 대조군보다 유의하게 증가 할 것이다.’ 중재군에서 시간에 따른 자기효능감 점수를 반복 측정한 결과 사전(66.00±10.17), 사후(76.65±9.37), 추후(65.46±9.88)로 프로그램을 제공한 후 점수가 높아지는 것이 보였다. 대조군의 자기효능감 점수는 사전(68.32±6.88), 사후(65.81±8.51), 추후(63.92±8.06)였다. 검정 결과 시간과 집단 간의 상호작용에 따른 자기효능감 점수는 유의한 차이를 보여(F=19.88, p=.001) 제 3가설은 지지되었다. 집단과 시간에 따른 주 효과도 관찰되었다(F=4.57, p=.036; F= 10.60, p=.001). 중재군 내의 프로그램 지속여부를 위해 대응비교(pairwise comparison)로 확인한 결과 사후 -추후 검사에서 유의한 차이를 보여 프로그램 종료 후 효과가 지속됨을 확인하였다(t=6.54, p=.001)(Table 4).

논 의

노숙인에 대한 사회적 문제의 중요성이나 심각성에 비해 그 대상자의 정서재활을 위한 중재 프로그램은 별로 없었다. 노숙인의 어려움을 해결하기 위해 각종 지원책도 필요하지만, 그보다 삶의 의미를 발견하게 함으로써 스스로 살아갈 동력을 얻을 수 있도록 하는 것이 보다 근본적인 해결책이 될 수 있다. 이에 본 연구는 지역사회 노숙인을 대상으로 삶의 의미를 찾도록 하는 집단 의미치료 프로그램이 삶의 의미를 강화하고 우울을 개선하며 자기효능감을 높임으로써 자활에 미치는 영향을 확인하고자 하였다. 연구결과에 따른 프로그램의 효과와 연구의 의의를 다음과 같이 논의하고자 한다.
첫째, 중재군은 대조군보다 시간에 따른 삶의 의미 점수가 유의하게 증가하였다. 또한 시간과 집단의 상호작용에도 유의한 차이를 보여 가설 1은 지지되었다. 그러나 사전-사후 검사는 유의하나, 사전-추후 검사에서 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않아 프로그램 효과가 지속되지 않았음을 보였다.
Steger 등[19]의 연구에 의하면 삶의 의미를 느끼는 사람은 삶에 대한 만족감 등의 긍정적인 정서를 더 많이 경험하고, 삶의 의미를 발견함으로써 부정적인 정서는 낮아진다고 하였다. 즉 삶의 의미를 발견하도록 돕는 의미치료가 연구대상자의 삶의 의미를 높이고 우울을 감소시켰다.
기존의 연구에서 의미치료를 대학생[10], 암 환자[11], 노인[13], 알코올중독자부인[20,21], 중년기여성[22]에게 적용하였을 때 삶의 의미를 증진시켰다는 연구결과를 지지한다. 암 환자[11] 대상 연구에서 삶의 의미 점수는 평균 84.50점으로 본 연구대상자의 삶의 의미 점수보다 높았다. 이는 부인암 여성의 경우 신체적 증상 및 심리사회적 고통으로 인해 삶의 의미가 부정적으로 측정되어졌다고 생각해 볼 수 있는데 이들 보다 노숙인의 경우가 더욱 삶의 의미가 불명확하다는 것을 의미한다. 우울 증상을 가진 지역사회 노인을 대상으로 한 연구[13]에서는 중재군의 삶의 의미 점수가 77.13점으로 본 연구대상자와 비슷하였는데, 의미치료 후 사후 평균: 108.09점, 추후 평균: 105.43점으로 의미치료가 삶의 의미를 명확하게 향상시켰으며 치료에도 효과적이었다는 본 연구결과를 지지해주는 결과이다. Park [23]의 연구에서 의미치료는 연구대상자들의 삶의 의미를 높였고, 우울은 감소하여 본 연구결과를 지지해준다. 그러나 Park [23]의 연구는 프로그램 종료 한 달 후까지 치료효과가 지속되었고, 대상자가 대학생부터 성인까지 다양(평균연령: 대조군: 32.33세, 중재군: 37.82세)하여 생애주기별 차이에 대한 분리가 이루어지지 않았고, 중재집단 참여자수도 11명으로 충분하지 않아 본 연구와 차이가 있다. 본 연구에서 삶의 의미가 프로그램 종료 후 지속되지 않는 것은 노숙인의 환경적인 특성과 관련이 있다. 불안정한 삶의 공간에서 사생활을 지키지 못하는 것은 노숙인의 삶을 황폐화 시키며 삶의 의미를 다시 놓아 버릴 수 있다[4]. 이에 주거를 위한 정책 및 제도가 국가적인 차원에서 이루어 져야 할 것이라 사료된다. 또한 좀 더 장기간의 삶의 의미에 대한 가치화가 이루어지기 위하여 중재기간이나 대상자의 상태 특성 등을 확인하여 삶의 의미를 지속적으로 강화할 수 있도록 하는 방안을 모색할 필요가 있을 것이다.
의미치료 프로그램이 삶의 의미를 높이는 긍정적인 영향을 보인 것은 본 프로그램의 2, 3, 4 회기별 목표로 수립하였던‘삶의 의미 발견을 위한 창조적 가치, 경험적 가치, 태도적 가치’와 관련이 있다고 생각된다. 중재군은 의미치료 프로그램을 통해 삶의 의미와 목적을 찾는 것을 선택한 자이므로 연구에 자발적인 참여가 삶의 의미를 발견하고자 동기화되어 삶의 의미 정도가 더욱 높아 졌을 것으로 생각된다. Frankl [9]이 인간은 어떠한 상황에도 불구하고 선택을 할 수 있는 능력인 자유의지가 있다고 하였다. 집단 의미치료 프로그램의 참여하는 것을 선택한 노숙인들로 하여금 지금의 어려운 고통의 상황에도 불구하고 현실을 이겨내고 삶의 의미를 찾도록 선택하는 동기를 제공하였다는 것을 시사해준다. 삶의 무의미감과 무가치감을 느끼는 노숙인에게 프로그램은 삶은 의미가 있다고 강조하고, 차원 존재론적 인간으로 고유한 가치를 명료화 시키고, 인간으로서 유일성과 고유성 및 긍정성을 되찾도록 발견하게 하여 그들이 삶의 의미를 발견하도록 하였기 때문이라고 사료된다.
둘째, 중재군은 대조군에 비해 시간에 따른 우울점수가 유의하게 감소하였다. 측정시기와 집단의 상호작용에 유의한 차이를 보여 가설 2는 지지되었다. 또한 사후 검정 결과에서도 프로그램 종료 후 4주후까지 중재군의 우울 감소의 효과는 지속 유지 되었다.
본 연구결과는 기존 연구에서도 의미치료가 우울 감소에 효과적이라는 연구결과를 뒷받침한다[20-24]. Frankl [9]은 우울증이 삶의 대한 의미 상실인 실존적 공허 상태로 인한 하나의 현상으로 보았다. 의미치료는 특히 우울증, 자살, 공격성, 중독 치료에 효과적이라고 하였는데, 프로그램을 통해 자신의 유일성과 긍정성을 발견하고 고통의 의미와 삶의 의미를 발견하면, 실존적 공허 상태에서 나올 수 있다고 하였다. 즉 삶의 의미를 발견하면 우울의 고통을 없애려는 노력을 하지 않아도 우울이 사라진다고 보았다[9,25].
우울증상으로 고통 받는 중년기 여성을 대상으로한 연구[20]에서도, 의미치료 프로그램 적용 후 우울 점수가 감소했다고 보고하였다. 이는 본 연구결과를 뒷받침한다. 자서전 쓰기와 병합된 의미치료(Logo-autobiography) 프로그램은 미국 이민 후 우울한 중년기 여성을 대상으로 자신의 삶에 대해 생각해보고, 위기상황에 태도가 어떠했는지 되돌아보며, 본인의 삶에 대한 자서전을 출판하게 하여 대상자로 하여금 창조적 가치를 통한 의미발견을 하도록 하였다. 연구에서는 유일성과 고유성을 찾도록 하여 삶의 의미를 높였고, 우울은 감소하는 효과를 보였다. 또한, 우울증상 노인을 대상으로 한 의미치료[13]에서도 삶의 긍정성을 강조하고 자신의 문제와 거리두기를 통해 우울을 감소시켰다. 또한 태도적 가치를 통해 정서적 고통인 우울에도 불구하고 긍정적 태도를 갖게 하며 순간의 의미를 발견할 수 있도록 하여 태도 수정을 가능케 하였다[13].
의미치료의 이러한 특성을 반영하여 최근 우울을 경험하는 대상자에게 효과를 검증하는 연구가 시도되는 추세이나[21], 중재연구는 아직도 부족한 실정이다[23]. 특히 신체적인 질병 연구가 많은 반면에 노숙인을 대상으로 의미치료 프로그램을 적용한 연구는 미미하다. 이에 본 연구는 노숙인에게 집단 의미치료를 적용하여 프로그램이 우울을 감소시키는데 효과가 있음을 보여주었다는데 큰 의의가 있다. 의미치료 프로그램은 긍정정서를 강조하고 고통을 대하는 태도에서 문제와 거리를 두고 바라보게 하여 우울을 경감시키고, 이러한 태도적 가치는 우울에도 불구하고 긍정성을 갖도록 하여 삶의 의미를 발견하며 테도가 바뀐다고 하였다[13]. 또한 의미치료는 우울감소 뿐만 아니라 삶의 만족도도 높인다[23]. 이러한 연구결과로 살펴보면, 노숙인들은 프로그램을 참여하므로 즐거움과 활기를 느끼게 되었고, 집단 의미치료 프로그램을 통해 대인관계를 맺으며 활력을 찾고 기쁨이 되살아나는 그룹역동을 경험하였다. 또한 프로그램을 통해 노숙인의 삶에도 의미가 있음을 깨닫게 되고 자신이 유일하며 가치있는 존재임을 알게됨으로서 우울이 경감 된 본 연구결과를 지지해준다. 특히 이러한 긍정적인 결과를 보인 이유는 본 프로그램의 1회기 너와 나의 참 만남으로 신뢰관계 형성을 위한 시간으로‘자기발견 및 내 안의 긍정성’회기별 주제와 관련이 있는 것으로 사료된다. 첫 회기에 진행된 소개 및 만남을 통하여 대인관계를 구축하고, 신뢰관계를 맺도록 했다.‘자기발견 및 내안의 긍정성’주제로 한 활동지를 통해 자신의 삶의 의미를 탐색하였고, 자신의 강점 및 기쁨의 원천을 찾도록 하여 연구참여자들로 하여금 신뢰관계를 쌓고 각자 자신의 강점과 고유성을 나누도록 하여 긍정적 정서를 체험함으로써 우울증상이 경감되었다고 생각된다.
노인을 대상으로 인지행동치료와 의미치료의 효과를 비교분석한 선행연구[24]에서도 의미치료는 우울 개선에 효과적이었다. 이를 토대로 더욱 명확한 프로그램 효과를 분석하기 위해 의미치료 단일중재의 효과 분석뿐만 아니라 병합중재로 프로그램 개발 및 다양한 대상자 적용 등의 추후 연구가 필요하다.
셋째, 중재군은 대조군에 비해 시간에 따른 자기효능감 점수가 유의하게 증가하였다. 측정시기와 집단의 상호작용에 유의한 차이를 보여 가설 3은 지지되었다. 또한 프로그램 종료 후 4주후까지 자기효능감 효과는 지속되었다.
자기효능감은 삶의 의미와 분리될 수 없는 개념으로 삶의 목표 설정 및 목표 추구를 의미하며, 이는 삶의 의미를 통합한다[26]. Bandura [27]는 자기효능감의 정의로‘결과를 얻기 위한 행동을 자기가 성공적으로 수행 할 수 있다는 믿음’이라 하였다. 즉 어떤 행동을 선택하는 과정에서 인지적, 선택적, 정서적, 행동적인 능력이 잘 배합하여 영향력을 행사하는 것으로 인생 전반을 성공적으로 기능하는데 중요하다[27,28]. 자기효능감은 개인이 어떠한 상황적 맥락에서 활동을 얼마나 해 낼 수 있을지에 대한 지각이며, 행동에 대한 수행능력을 강조하는 개념으로[23], 삶의 의미를 발견하고 선택의 자유를 인지하게 하는 의미치료가 자기효능감을 높이는데 영향을 주는 주요변인으로 시사된다.
중년여성에게 집단 의미치료를 적용한 선행연구[22]에서 중년여성들로 하여금 특히 관계를 중요하게 생각하고 정서적 지지를 높이기 위한 자원을 탐색함으로써 위기를 극복하고 자기효능감을 높이도록 했다. 삶의 만족도나 위기감은 대상자가 지각하는 주관적 요인으로, 의미치료는 중년여성의 삶의 만족을 높이고 긍정적으로 바라보도록 하여 효능감을 높였다고 보고하였다. 노인을 대상으로 한 연구[13]에서도 주1회 2시간씩 8주간의 의미치료 프로그램을 노인에게 적용하였을 때 우울이 감소하고, 자기효능감 수준이 향상되었다. 의미치료가 노인이 자신의 취미활동이나 일에 대한 경험을 발표하며 자신감을 갖고, 자신의 가치를 발견하며, 삶의 방향성과 근거를 마련하도록 용기를 갖도록 한 것이 자기효능감을 높이는 결과를 보였다. 이는 본 연구결과와도 일치한다. 회기마다 어떠한 상황에도 개인에게 선택의 자유가 있음을 인지하게 하였고, 이를 통해 선택의 자유와 그 자유에 대한 책임에 대해 숙고하는 시간을 가지면서, 자신이 긍정적이고 만족스러운 선택을 하는 힘이 있다는 것을 느끼게 된 것이 자기효능감을 높이는 결과를 가져온 것이라고 사료된다.
이러한 긍정적인 결과를 보인 이유는 특히 본 프로그램의 5회기 목표인‘새로운 미래로의 전환’과 관련이 되어 있는 것으로 생각된다. 마지막 회기에는 롤링페이퍼 활동으로 노숙인들이 서로의 장점인 로고힌트를 찾아 적어주고 발표하도록 하였다. 그리고 앞으로의 삶에서 각자의 강점이 계속되도록 격려하여 긍정적이며 밝은 미래를 계획하도록 하였다[13]. 이러한 회기 목표는 노숙인으로 하여금 신체적, 환경적, 사회적인 여건은 변하지 않더라도 삶에 대한 태도를 바꿀 수 있음을 깨닫고 긍정적으로 삶을 바라보도록 하여 자기효능감이 향상 된 것으로 생각된다.
이상의 결과를 종합해보면 5회기 집단 의미치료 프로그램은 노숙인의 우울을 낮추고, 삶의 의미, 자기효능감을 향상시키는데 효과가 있었다. 이는 집단 의미치료 프로그램이 삶에 대해 무의미함과 실존적 공허를 경험하는 노숙인에게 그들이 고유성을 가진 존재로 삶의 의미와 가치를 발견하도록 프로그램 내용을 구성하여 적용했기에 가능했을 것이라 생각한다. 기존 노숙인 대상자에게 적용되었던 중재 프로그램들과 달리 인간의 기본 욕구인 ‘삶의 의미’를 발견하도록 함으로써 자신의 존재가 고유한 존재로 충분히 가치가 있고 삶에 대한 긍정성을 찾게 되었다.
이에 본 연구결과는 집단 의미치료의 유용성을 확인할 근거를 마련하였고, 근거중심 간호중재 연구의 확대에 기여할 수 있었다. 또한 의미치료가 심리사회적 중재 프로그램이 부족한 임상현장과 지역사회에서 취약한 노숙인들을 위해 효과적인 비약물적 중재 프로그램으로서 적용 가능성을 높여주었다고 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 본 연구는 일개 지역 노숙인에게 프로그램을 적용하였기에 연구결과를 노숙인 전체에 일반화 하는데 신중해야 한다. 추후 연구에서는 무작위 배정을 통해 효과를 검증하는 것이 필요하다고 본다. 둘째, 본 연구는 실험의 확산 효과를 방지하기 위해 A 지역에 있는 3곳 a, b, c 노숙인자활센터와 A, B 지역 d, e 노숙인자활센터에서 대상자를 선정하였다. 이에 연구참여 인원수의 차이가 발생하였다. 또한 연구자 1인이 프로그램을 제공함에 있어서 조사 시기의 시차를 통제하지 못하였고, 이에 따른 그룹의 역동 변화 등을 고려하지 않았으므로, 추후 연구에서는 그룹 당 인원의 수에 대한 통제와 시차로 인해 발생될 수 있는 부분의 평가들이 이루어져야 할 것이다. 셋째, 본 연구는 의미치료 프로그램을 실시한 중재군과 처치를 하지 않은 대조군만을 비교하였다. 추후 의미치료 프로그램의 효과를 더욱 자세하고 명확하게 분석하기 위하여 다른 처치(CBT 등)를 하는 비교중재 집단을 포함한 후속연구를 제안한다. 마지막으로 노숙인 대상자의 정신건강이나 우울증상에 영향을 줄 수 있는 생활 사건 등을 통제하지 않았으므로 본 연구결과를 적용할 때 이를 감안해야 할 것이다. 또한 프로그램 효과도 1개월 후 까지만 확인하였으므로 보다 장기적 효과에 대한 검증이 필요할 것이다.

결 론

본 연구는 노숙인을 대상으로 삶의 의미를 발견할 수 있도록 집단 의미치료 프로그램을 1회 90분간 총 5회기로 구성된 5주간의 집단 의미치료 프로그램을 적용하여 노숙인 자활에 미치는 영향을 분석하기 위해 실시하였다. 노숙인의 경우 그들이 경험하고 있는 독특한 삶의 도전의 상황에서 삶의 의미를 발견하도록 하는 것은 보다 의미있고 가치가 있는 일이다. 프로그램의 각 회기별 주제는 노숙인이 삶의 의미를 발견할 수 있도록 돕는 간호중재방법으로 근거기반 실무의 틀로 제공되었다. 연구결과 집단 의미치료 프로그램은 삶의 의미, 우울, 자기효능감에 있어서 중재군에 유의미한 변화 양상을 보였다. 프로그램의 효과에서도 우울과 자기효능감은 중재 종료 1개월 후 까지 지속되었다. 이에 집단 의미치료 프로그램은 노숙인의 우울을 감소시키고, 자기효능감을 증가시키며, 삶의 의미를 높여주는데 유의한 중재방법임을 확인하였다. 이를 통해 노숙인의 정신건강 문제 및 자립을 향상시키고, 근로능력과 자활을 위해 의미치료가 효과적인 중재방법으로 지역사회 대상자들에게 적용할 근거를 마련하였다는 점에서 본 연구가 의미가 있다. 따라서 집단 의미치료 프로그램은 포괄적인 심리중재를 필요로 하는 지역사회 고위험군인 노숙인의 정신건강증진 및 우울예방을 위하여 적용할 수 있는 효과적인 간호중재가 될 것이다. 본 연구 결과를 바탕으로 노숙인의 자활을 위한 프로그램으로 집단 의미치료 프로그램이 적극 활용되기를 기대한다.

CONFLICTS OF INTEREST

The author declared no conflicts of interest.

Notes

AUTHOR CONTRIBUTIONS
Conceptualization or/and Methodology: Son JA
Data curation or/and Analysis: Son JA
Funding acquisition: Son JA
Investigation: Son JA
Project administration or/and Supervision: Son JA
Resources or/and Software: Son JA
Validation: Son JA
Visualization: Son JA
Writing: original draft or/and review & editing: Son JA

Fig. 1.
Flow diagram of subject recruitment, screening, enrollment, and retention.
jkpmhn-2022-31-4-493f1.jpg
Table 1.
Research Design
Groups Pretest Intervention Posttest Follow up test
Intervention group T1 X T2 T3
Control group T1 T2 T3

X=Group Logotherapy: 5 sessions (once a week; T1, T2, T3=PIL, PHQ-9, SES; PIL=purpose in life; PHQ-9=patient health questionnaire-9, SES=self-efficacy scale.

Table 2.
Contents of Group Logotherapy for Homeless Person
Session Topic Contents Activity goals Activity
1 Encounter A true meeting between you and me (formation of trust relationship) Introduction to the program (logotherapy) and meeting each other ∙ Introduction to the concept and program of medical treatment
∙ Introduce participants and make nicknames you want to be called
Self-discovery and inner positivity ∙ My uniqueness (Who am I?) activity paper
∙ Drawing a family tree
∙ Ask good questions
2 Finding uniqueness inside me Creative value Finding uniqueness through Creative value ∙ Using the logo drama technique - "When I become 90 years old?" activity paper
∙ Ask good questions
3 Experimental value Finding uniqueness through Experimental value ∙ Mountain Range Drawing Activity (Draw the most meaningful encounters into the mountain range and write the meaning below.)
∙ Ask good questions
4 Attitudinal value Finding uniqueness through Attitudinal value ∙ Facing the Limits of Life
∙ Life graph and writing a biography of joy
∙ Recalling the inevitable moment of pain (past) and writing a letter to myself in the past
∙ Ask good questions
5 Conclusion A shift to a new future Find each other's logo hints and encourage each other to keep them in life ∙ Make a list of my goals, goals, and aspirations in my life
∙ Rolling paper activities (finding and encouraging each other's logo hints)
∙ Ask good questions
Table 3.
Homogeneity Test of Demographic Variables and Baseline Outcome Variables between Intervention and Control Group (N=74)
Variables Categories Int. (n=37)
Cont. (n=37)
x2 or t or z p
n (%) or M±SD n (%) or M±SD
Age (year) 52.84±8.33 55.32±8.57 -1.27 .210
Sex Male 36 (97.3) 34 (91.9) -1.02 .310
Female 1 (2.7) 3 (8.1)
Education level ≥Elementary school 4 (10.8) 10 (27.0) 1.87 .066
≥Middle school 9 (24.3) 10 (27.0)
≥High school 18 (48.6) 14 (37.8)
≥College 6 (16.3) 3 (8.2)
Current job Yes 31 (83.8) 32 (86.5) .323 .748
No 6 (16.2) 5 (13.5)
Religion Yes 7 (18.9) 20 (54.1) 3.32 .001
No 30 (81.1) 17 (45.9)
Marital status Single 21 (56.8) 21 (56.8) 1.25 .217
Separation 3 (8.1) 5 (13.5)
Divorced 7 (18.9) 11 (29.7)
Married 1 (2.7) 0 (0.0)
Bereaved 5 (13.5) 0 (0.0)
Income (10,000 won) 148.65±49.06 78.57±39.76 6.75 <.001
Total homelessness period (month) 36.57±51.27 59.62±65.83 -1.68 .097
Residential form Shelter 20 (54.1) 2 (5.4) -1.69 .095
Accommodations for students studying for exams 6 (16.2) 15 (40.5)
Subdivided flat 9 (24.3) 15 (40.5)
Motel 0 (0.0) 3 (8.2)
Street 0 (0.0) 2 (5.4)
LH lease 2 (5.4) 0 (0.0)
Meaning in Life 78.05±25.73 86.43±21.10 -1.53 .130
Depression 8.21±7.09 8.08±6.21 .225 .823
Self efficacy 66.09±9.73 68.32±6.88 -1.15 .253

Int.=intervention group; Cont.=control group.

Table 4.
Comparison of Outcome Variables between Intervention and Control Group (N=74)
Variables Time Int. (n=37)
Cont. (n=37)
Sources F (p) Pre-post
Post-Follow
Pre-Follow
M±SD M±SD t (p) t (p) t (p)
Meaning in life Pretest 78.05±25.73 86.43±21.10 G 1.86 (.177) -5.15 (.003) 2.53 (.178) -2.62 (.195)
Posttest 94.16±23.57 80.62±17.39 T 4.57 (.114)
Follow up test 91.73±25.96 78.00±15.38 G*T 23.91 (<.001)
Depression Pretest 8.43±7.21 8.08±6.21 G 3.57 (.063) -60.55 (<.001) -17.14 (<.001) -7.69 (<.001)
Posttest 4.95±4.85 8.11±5.67 T 2,345.05 (<.001)
Follow up test 3.78±5.54 9.51±5.56 G*T 6.34 (.003)
Self efficacy Pretest 66.00±10.17 68.32±6.88 G 4.57 (.036) -4.07 (<.001) 6.54 (<.001) 2.47 (.054)
Posttest 76.65±9.37 65.81±8.51 T 10.60 (<.001)
Follow up test 65.46±9.88 63.92±8.06 G*T 19.88 (<.001)

Cont.=control group; G=group; Int.=intervention group; T=time

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