한국 학대피해 아동의 중재 프로그램에 대한 체계적 고찰 및 메타분석: 우울, 불안, 자아존중감, 문제행동, 사회성을 중심으로
A Systematic Review and Meta-analysis of Intervention Programs for Child Abuse Victims in Korea: Focused on Depression, Anxiety, Self-esteem, Problem Behavior, and Sociability
Article information
Trans Abstract
Purpose
The purpose of this study was to examine the effects of intervention studies for child abuse victims in Korea focused on depression, anxiety, self-esteem, problem behavior, and sociability.
Methods
Published articles on intervention programs for abused children were investigated using the systematic review method. A total of 24 studies up to August 2021 were included in the final analysis using the Comprehensive Meta-Analysis (CMA) 2.2 program.
Results
The differences in effects depending upon the year of publication, total sessions, group size, and time per session were statistically meaningful. The effect size of art therapy was found to be larger than that of traditional group therapy. The effect size of the overall interventions was 1.75, which was a high level in terms of Cohen’s criteria. Intervention programs showed significantly large effect sizes in sociability, problem behavior, and self-esteem. The effect of programs on anxiety and depression was not statistically meaningful.
Conclusion
The results of this study are meaningful because they can be used as basic data for the development of intervention programs for abused children. Intervention programs for child abuse victims should continue to be developed and applied.
서 론
1. 연구의 필요성
최근 아동복지법과 아동학대 처벌법 등 아동학대 관련법이 개정되어 아동학대 전담 공무원이 배치되고 2회 이상 신고 접수된 아동에 대해서는 즉시 분리제도 및 서비스 제공이 의무화되었다. 또한, 민법 제 915조 ‘자녀 징계권’의 폐지로 아동학대로 악용될 수 있다는 지적을 받아온 자녀 체벌은 법적으로 금지되었다. 우리나라의 아동학대 현황을 보면 아동학대 건수는 2015년 11,617건에서 2020년 30,905건으로 3배 정도의 폭발적인 증가를 보이고 있다[1]. 이렇게 아동학대 대응 정책의 법적, 제도적 보완에도 불구하고 학대아동은 계속 증가하고 학대의 정도와 심각성 역시 고조되고 있다.
많은 연구에서 아동학대는 부정적인 결과를 낳을 수 있다고 보고하고 있으며 심리 정서적 문제, 신체적 문제, 행동적 문제, 사회적 문제, 인지적 문제가 발생한다[2]. 정서적 문제로 두드러지게 나타나는 것은 우울로 아동의 우울은 성인의 우울증과 달리 감추어져 있어(masked depression) 문제가 더 심각하며 부모로부터 영향을 받은 우울은 전 생애에 걸쳐 다양한 부적응의 결과로 이어질 수 있다[3]. Golm 등[4]은 어린 시절에 경험한 어려움이 클수록 성인기가 되어 만성적이고 심각한 우울증과 불안 증상을 가지게 되며 사회적, 직업적인 기능에의 문제와 연관된다고 하였다.
학대피해 아동은 자아존중감이 낮아지고 정서적으로 불안한 내재화 문제를 가지며 공격성과 폭력의 외현화 문제 역시 증가된다[5]. 우울, 불안과 같은 학대경험의 내재화 문제는 또래와의 상호작용에 방해가 되며[6] 또래관계나 학교에서 관계 형성을 위한 적절한 대처를 하지 못하고 관계에서 배제되어 공격성, 폭력과 비행 등의 문제행동과 사회적응을 어렵게 하는 사회성 저하 문제로 이어지고 있다[7,8]. Kim [8]은 학대받은 아동은 사회성과 관련된 문제를 나타내기 쉬우며 사회성의 문제는 부정적 양육경험에 의한 광범위한 정서적 취약성이 핵심이 된다고 하였다. Yoon [9]은 학대 피해 아동의 심리사회적 부적응 관련 변인에 관한 메타분석에서 우울, 불안, 위축, 공격성, 비행 등이 높은 관련성이 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과에 의해 학대 피해 아동의 정신건강에 가장 중요한 요인으로 나타난 우울, 불안, 자아존중감, 문제행동, 사회성에 대한 대책이 시급하다고 할 수 있다.
현재 우리나라는 심각한 아동학대의 영향에도 불구하고 아동학대에 대한 대응이 아동학대 발견을 위한 시스템 구축과 학대 행위자 처벌에 집중되어 피해 아동이 입은 부정적 영향에 대한 대책에 대해서는 상대적으로 미진한 편이다[9]. 아동학대는 사회적 범죄이며 아동의 전 생애에 부정적인 영향과 결과로 나타나 우리 사회의 심각한 미래 재앙이 될 수 있다는 관점에서 이들에 대한 조기 발견과 조기 개입이 절대적으로 필요하며 사후 관리 등의 대응체계의 지속적인 개선이 이루어져야 한다.
그동안 학대피해 아동에 대한 중재 프로그램은 현실치료[10], 인지행동치료[2], 놀이치료[8,11], 미술치료[12,13], 예술치료[14] 등이 지속적으로 연구되었다. 하지만 개별연구의 중재효과가 단편적이고 연구대상, 사용한 척도 등이 서로 달라 일반화하는데 어려움이 있다.
국내 학대피해 아동의 중재 프로그램에 대한 메타분석 연구를 살펴보면, 1970년부터 2012년까지의 연구물로 효과를 검증한 Kim [15]의 연구, 2000년부터 2013년까지 연구물로 효과를 검증한 Kang [16]의 연구가 보고되었으나, 최근까지 연구된 학대피해 아동의 중재 프로그램에 대한 메타분석은 발견할 수가 없었다.
본 연구는 중재 프로그램의 장단점을 파악하여 효과적인 프로그램을 제공할 수 있는 방안을 마련하고[17] 연구결과 근거의 직접성과 일관성이 선행되어야 하는 국제적 기준[18]을 제시하고자 한다. 따라서 본 연구는 사회문화적으로 이질적인 맥락을 줄이고 국내의 상황을 직접적으로 반영하고자 국내 학대 피해 아동(만 18세 이하)으로 제한하여 국내 학대피해 아동의 중재 프로그램이 우울, 불안, 자아존중감, 문제행동, 사회성에 미치는 효과를 계량적으로 통합하고자 한다. 이러한 결과를 통해 학대피해 아동의 중재 프로그램을 위한 학문적 기초자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 국내 학대피해 아동을 위한 중재 프로그램이 우울, 불안, 자아존중감, 문제행동, 사회성에 미치는 효과에 대해 체계적 고찰과 메타분석을 시행하고자 한다.
• 분석대상의 일반적 특성과 방법론적 질평가를 실시한다.
• 국내 학대피해 아동의 중재 프로그램의 효과크기를 분석한다.
• 조절효과분석, 출판편향을 분석한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 국내 학대피해 아동의 중재 프로그램의 효과를 통합, 분석하기 위해 실시한 체계적 고찰 및 메타분석 연구이다.
2. 문헌선정기준
본 연구의 문헌선정은 코크란 체계적 문헌고찰 매뉴얼(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0)을 적용하여[18] 체계적 문헌고찰 기준(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses [PRISMA])에 따라 수행하였다. 핵심질문(Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study design [PICOSD])은 다음과 같다. 첫째, 연구대상(Participants): 학대피해 아동(아동복지법에 의한 만 18세 이하 아동), 둘째, 중재(Intervention): 학대피해 아동을 위한 중재 프로그램, 셋째, 비교 대상(Comparisons): 학대피해 아동을 위한 중재 프로그램을 실시하지 않은 집단, 넷째, 결과(Outcomes): 우울, 불안, 자아존중감, 문제행동, 사회성, 다섯째, 설계(SD): Study Design ‘비무작위대조설계(Non-Randomized Controlled Clinical Trial [NRCT])’, ‘무작위대조설계(Randomized Controlled Trial [RCT])’ 이다. 결과(Outcomes)변수의 문제행동은 비행, 공격성, 분노, 분노 표현을 사회성은 사회적응, 학교적응, 또래관계, 대인관계, 자기표현, 대처기술, 사회적 기술을 포함시켰다. 배제기준은 학대피해 아동 외에 다른 대상자가 포함된 연구, 조사연구, 질적연구, 단일군 실험연구, 사례연구, 비실험연구, 통계치가 불명확한 연구 등으로 하였다.
3. 문헌검색 및 선정
문헌검색과 방법론적 질 평가는 메타분석 유경험자인 본 연구자 2인과 연구보조자 1인이 독립적으로 3회 이상 검색 ․ 검토하여 합의점에 도달하였다. 문헌검색은 출판연도를 따로 제한설정하지 않았으며, 출판된 학술지 ․ 학위논문, 회색 문헌으로 2021년 8월 30일까지 검색하였다. 검색은 KoreaMed, KMBASE, 한국교육학술정보원(RISS), 학술연구정보서비스(KISS), 과학기술정보통합서비스(NDSL), 국회 전자도서관 등을 이용하였다. 문헌검색에 사용한 주요 핵심어는 아동학대, 아동, 청소년, 중학생, 고등학생, 초등학생, 학대, 신체적 학대, 방임, 정서적 학대, 언어적 학대, 성적 학대, 가정폭력, 프로그램, 치료, 중재, 개발, 효과 등을 키워드로 하였다. 또한, 국내 학대피해 아동을 위한 중재프로그램을 외국 학회지를 검색하였으나 발견할 수가 없었다. 문헌검색은 전체 3,425편이 검색되었다(Figure 1). 검색된 연구물은 EndNote X9 프로그램을 이용해 2407편의 중복된 문헌을 제외한 후 1018편이 선별되었다. 1018편은 초록과 제목을 검토하여 146편 선별하였다. 146편은 원문을 검토하여 아동 대상의 중재가 아닌 문헌 50편, 질적연구 52편, 통계치가 불명확한 20편을 제외하여 최종적으로 총 24편이 선정되었다.
Flowchart of study selection.
4. 자료분석
1) 분석대상의 일반적 특성과 방법론적 질 평가
분석대상의 일반적 특성인 출판연도, 출판유형, 연구설계, 실험군의 프로그램 유형, 총회기, 표본크기는 빈도와 백분율로 분석하였다. 프로그램 유형은 Kim과 Kim [19]의 문헌에 근거해 예술치료와 전통적 치료, 융합치료로 구분하였다. 예술치료는 창의적 연결을 통하여 예술매체의 독특한 장점을 상호 보완한 활동치료기법[20]으로 미술치료, 음악치료, 놀이치료, 무용치료 등을 포함 하였다. 전통적 치료는 심리적, 인지적 접근이 포함된 집단상담, 현실요법, 인지행동치료를 포함하였으며, 융합치료는 전통적 치료에 예술치료를 융합한 것을 의미한다[19]. 중재 프로그램의 진행요소는 총회기의 경우 10회기 미만과 10회기 이상으로, 집단크기는 10명 미만과 10명 이상으로 구분하였고, 회기당 중재시간은 60분 미만과 60분 이상으로 분류하였다.
방법론적 질 평가는 NRCT 23편은 코크란 연합의 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies (RoBA NS)를, RCT 1편은 Risk of Bias Assessment tool for Randomized Studies (RoB)를 사용하였다. 평가 항목은 선택(NRCT는 교란변수, RCT는 배정순서은폐) 비뚤림(selection bias), 결과 평가 비뚤림(detection bias), 탈락 비뚤림(attrition bias), 보고 비뚤림(reporting bias) 등으로 하여 각 항목과 설계에 따라 비뚤림의 위험을 ‘낮음’, ‘불확실’, ‘높음’으로 평가하였다(Table 1).
Descriptive Summary of Included Studies
2) 효과크기와 이질성 분석
본 연구의 자료분석은 Comprehensive Meta Analysis (CMA) 2.2 프로그램을 이용하였다. 효과크기는 본 연구에서 선정된 연구대상자, 표본크기, 중재, 비교 대상 등이 개별 연구 마다 다양하다는 점을 인정하여 무선효과모형(random effects model)으로[21], 교정된 표준화 평균 효과크기(corrected standardized mean difference) Hedges’ g를 산출하였다[22]. 효과 크기의 해석은 95% CI (confidence interval)에서 ‘0’을 포함되지 않을 시 유의하며, Cohen [23]이 제시한 기준에 의해 0.20 이하는 작은 효과크기, 0.50 정도는 중간 효과크기, 0.80 이상이면 큰 효과크기로 하였다. 효과크기의 이질성(heterogeneity)은숲 그림(forest plot)과 총 분산에 대한 실제 분산 비율인 Higgin’s I2 검증을 시행하였다. 본 연구의 I2가 78%로 나타나 연구들 간의 효과크기 이질성을 검증하고자 조절효과검증을 실시하였다. 조절효과검증은 범주형 변인(출판유형, 프로그램유형, 총 회기, 표본크기)은 메타ANOVA를, 연속형 변인(출판연도)은 메타 회귀분석하였다. 출판편향 검증은 시각적인 대칭 정도를 확인하는 깔대기 그림(Funnel plot)과 출판편향이 있을 경우 편향되지 않은 상태의 교정된 효과 크기를 재산출하는 Trim and Fill [23]을 적용하였다.
연구결과
1. 분석대상의 일반적 특성과 방법론적 질 평가
본 연구의 분석대상의 일반적 특성을 살펴보면, 출판연도는 2001년에서 2020년까지 검색되어 2001년에서 2010년까지 출판된 연구물은 13편(54.2%), 2011년에서 2020년은 11편(45.8%)으로 나타났다. 출판유형은 학술지 논문 12편(50%), 학위논문 12편(50%)이었다. 연구설계는 NRCT 23편(95.8%), RCT 1편(4.2%)으로 나타났다. 실험군의 프로그램 유형은 예술치료가 14편(58.3%), 전통적 집단치료 6편(25.0%), 융합치료는 4편(16.7%)이었다. 총회기는 10회기 미만은 6편(25.0%), 10회기 이상은 21편(87.5%), 표본크기는 10명 미만은 20편(83%), 10명 이상은 4편(17%)이었고 회기당 중재시간은 60분 이상이 16편(66.7%), 60분 미만이 8편(33.3%)으로 나타났다.
방법론적 질 평가를 살펴보면, 선택 비뚤림 영역에서 대상자 선택의 비뚤림이 NRCT 23편 중 1편만 높았으나 나머지 22편은 낮음으로 나타났으며, 교란변수 비뚤림은 불확실이 4편, 낮음이 19편으로 나타났다. RCT 1편은 대상자 선택과 배정순서 은폐 비뚤림이 불확실하였다. 실행 비뚤림은 불확실 2편(8%), 낮음 22편(92%), 결과 확인 비뚤림은 불확실 6편(25%), 낮음 18편(75%)으로 보였으며, 탈락 비뚤림과 보고 비뚤림은 낮음이 24편(100%)으로 평가되었다(Table 1).
2. 국내 학대피해 아동의 중재 프로그램 효과크기
국내 학대피해 아동의 중재 프로그램 효과크기는 두 집단의 평균, 표준편차, 표본크기를 이용하여 교정된 표준화 평균 효과 크기(Hedges’ g)를 산출한 결과를 forest plot으로 제시하였다(Figure 2). 전체 평균 효과크기는 1.75(95% CI: 1.48~2.03)로 나타나 큰 효과크기로 보이며 통계적으로 유의하게 나타났다. 본 연구의 이질성은 I2=78%으로 나타나 큰 범위에 속하는 것으로 보였고[21] 결과변수의 효과크기는 사회성(Hedges’ g=2.03)이 가장 큰 효과크기였으며, 그다음은 문제행동(Hedges’ g=1.68), 자아존중감(Hedges’ g=1.66) 순으로 나타나 통계적으로 유의하였으나, 불안, 우울은 통계적으로 유의하지 않았다.
Forest plot and effect size.
본 연구의 이질성은 I2=78% 으로 나타나 큰 범위에 속하여[18] 조절 효과크기 분석결과, 출판유형에서는 학위논문(Hedges’ g=1.80)이 학술지 논문(Hedges’ g=1.66) 보다 높아 출판 편향이 낮은 것으로 나타났으며 두 집단 간의 효과크기의 차이는 통계적으로 유의하였다(p=.001). 프로그램 유형은 예술치료(Hedges’ g=2.21)가 전통적 집단치료(Hedges’ g=1.65)보다 높은 큰 효과크기로 나타났다. 총회기는 10회기 이상(Hedges’ g=1.76)이 10회기 미만(Hedges’ g=1.73)보다 효과크기가 높았고 집단크기는 10명 미만(Hedges’ g=1.92)이 10명 이상(Hedges’ g=0.74)보다 효과크기가 높았다. 회기당 중재 시간은 60분 이내(Hedges’ g=1.27)가 60분 이상(Hedges’ g=1.10)보다 효과크기가 높았다. 메타회귀분석 결과, 출판연도(slope=0.10, p<.001)에 따라 효과크기는 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Figure 2).
본 연구의 출판편향은 funnel plot에서 출판편향이 발생한 것으로 나타나, Trim and Fill 방법을 통해 편향되지 않은 상태의 교정된 효과 크기를 재산출한 결과는 총 23개의 개별연구가 삽입될 경우 funnel plot이 좌우대칭이 되는 것으로 나타났고, 교정전 평균 효과 크기는 1.75에서 교정 후의 효과크기는 1.15로 나타났다(Figure 3).
Publication bias.
논 의
본 연구는 국내 학대피해 아동을 위한 중재 프로그램의 효과를 검증하여 근거기반의 실천적 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 주요결과를 중심으로 다음과 같이 논의하고자 한다.
분석대상의 일반적 특성을 살펴보면, 출판연도는 따로 제한을 두지 않고 검색하였지만 2001년에서 2020년까지의 연구가 선정되었다. 2001년에서 2010년까지 출판된 연구물은 13편(54.2%), 2011년에서 2020년은 11편(45.8%)으로 2015년 이후 아동학대 신고 건수가 폭발적으로 증가하고 아동학대의 심각성이 고조되면서 사회적 관심이 부각되어진 데 비해 아동학대 중재연구는 그다지 증가하지 않았음을 알 수 있다. 전통적으로 아동학대 문제에 대한 개입의 초점은 가해부모 또는 보호자를 대상으로 재발 예방 교육 등의 중재가 이루어졌고 학대경험 아동이나 청소년은 상대적으로 개입이 부족하였다. 학대아동 피해의 심각성을 고려해 볼 때 아동 대상 중재가 지역사회기관, 학교, 가정 등 다양한 장소에서 연계되어 이루어져야 할 것이다. 연구설계는 RCT 연구가 단 1편(4.2%)에 불과하였다. 이는 학대피해 아동의 상황이 원가정 보호가 83.9%, 분리 조치가 12.2%[1]로 대부분의 학대 아동이 가정에 머물고 있으며 아동보호전문기관 등 집단적으로 머무르는 곳이 제한적이어서 대상자 선정의 어려움에 기인한 것이라고 볼 수 있다. 학대 아동은 노출을 꺼리고 쉼터 등 단기간 거주하는 기관에 있는 아동을 대상으로 해야 하는 등 연구참여 대상이 제한적이어서 프로그램의 효과성 검증에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 최대한 통제하지 못한 연구가 많았다. 향후 이런 요인을 통제하여 연구에 대한 객관성을 높이기 위해 학대피해 아동을 위한 중재 프로그램의 RCT 연구가 적극적으로 시행되어야 할 것이다. 실험군의 프로그램의 유형은 예술치료, 집단치료, 융합치료로 분류하였을 때 예술치료가 가장 높은 비율을 차지하였다. 이는 활동성이 높은 아동에 대해서는 시각, 청각, 촉각을 이용한 예술치료가 전통적 접근방법인 집단치료보다 접근성과 활용성이 높은 것에 기인한 결과로 보여진다.
연구방법론적 질평가를 살펴보면, RCT 1편은 대상자의 선택과 배정순서 은폐에 대해 불확실하였고, 종속변수에 대한 실험군과 대조군의 동질성을 검증하지 않은 2편을 제외하고는 모든 연구에서 동질성을 검증하였다. 실험군과 대조군의 배정이나 짝짓기, 눈가림법, 시험효과 최소화 등의 외생변수를 통제하기 위한 방안에 대한 기술이 없는 논문이 4편이었다. 향후 학대피해 아동을 위한 중재 프로그램은 비뚤림의 위험을 고려하여 수행할 수 있도록 노력해야 할 것이다.
총 24편의 학대아동을 위한 중재 프로그램을 분석한 결과, 전체 평균 효과크기는 1.75(95% CI: 1.48~2.03)로 나타나 큰 효과크기를 보였다. 이는 Im [24]의 학교폭력을 포함한 심리적 이상 경험 아동 중재에 대한 메타분석 연구에서 전체 평균 효과크기 1.30 보다 높았고 Kang [16]의 평균 효과크기 1.07보다 높았다. 이러한 결과를 통해 그동안 시행된 중재 프로그램이 학대 피해 아동에게 긍정적인 효과가 있는 것으로 검증되었다. 따라서 학대피해 아동에 대한 효과가 지속될 수 있도록 계속적인 관심을 가지고 중재가 이루어진다면 학대로 인한 문제를 조기에 발견하고 치료할 수 있는 가능성이 크다는 것을 시사한다.
결과변수별 효과크기는 사회성, 문제행동, 자아존중감의 순으로 나타났다. 이는 2012년까지 학대피해 아동을 대상으로 중재의 효과를 메타분석 한 Kim [15]의 연구에서 중재 프로그램은 자아존중감과 대인관계 능력 향상에 효과가 있었다는 결과와 유사하였다. Kang [18]은 치료주제에 따라 평균효과크기가 유의미한 차이가 있다고 하여 본 연구와 일부 유사하였으나 자아성장과 사회성은 큰 효과크기를 갖고 심리정서는 중간 정도의 효과크기, 문제행동은 작은 효과크기를 갖는 것으로 나타났다고 하였다. 또한 문제행동을 결과변수로 다루는 논문이 11편으로 2010년대 중후반부터 학대결과의 행동적 요소를 고려해 문제행동을 다루는 중재연구가 크게 증가한 것도 바람직한 동향으로 보여진다. 아동 대상의 중재는 자아존중감과 사회성을 높이고 문제행동을 줄이는 효과를 보였으므로 앞으로도 학대 부모나 학대 가해자에 대한 교육과 치료와 함께 학대피해 아동에 대해서도 중재 프로그램이 계속 병행되어야 할 것이다.
결과변수별 효과크기 분석결과를 살펴보면, 우울과 불안의 효과크기는 통계적으로 유의하지 않는 것으로 나타났다. 이런 결과에 비추어 학대피해 아동의 우울과 불안은 단기간의 중재로 감소되기는 어려우며 장기간의 중재나 치료가 필요한 것으로 사료된다. Im [24]은 심리적 외상 아동에 대한 심리치료의 세부 치료 요인에 따라 효과크기를 분석한 결과, 공격성, 분노, 자존감, 사회기술이 높은 효과크기를 보여주었고 우울만 중간 정도의 효과크기를 보여주었다. 학대피해 아동의 우울은 성인기에 항우울제 약물 치료에 반응하지 않는 만성적 주요 우울장애에 대한 중요한 변인이 될 수 있다[25]. Thomas 등[26]은 아동학대는 정신질환의 원인과 경과에 중요한 요인으로 작용하여 치료결과가 좋지 않은 정신질환 발병률이 비학대 아동의 1.51배로 보고하였다. Nelson 등[27]도 우울증 성인 환자의 거의 절반이 아동기 학대 경험을 보고하였고, 학대아동은 조기 우울증의 발현이나 만성우울증 혹은 치료에 저항적인 우울을 가질 확률이 비학대 아동의 2배라고 보고하였다. 이처럼 학대의 결과로 쉽게 치유되지 않는, 전 생애를 관통하는 우울과 불안에 대한 중재 프로그램 개발이 학대 아동의 발달단계 특성에 따라 개발되어야 할 것이다. 또한, 지역사회와 기관, 국가가 조기에 개입하는 시스템의 정착과 장기간의 치료적 개입이 이루어져야 할 것이며 계속적이고 주기적인 치료와 중재를 고려해야 할 것이다.
조절효과크기 분석결과를 살펴보면, 실험군의 프로그램 유형의 효과크기는 예술치료, 전통적 집단치료, 융합치료의 순으로 나타났다. Im [24]의 학대와 학교폭력 등을 포함한 심리적 외상 아동을 대상으로 한 국내 심리치료 메타분석에서 놀이치료, 음악치료, 독서치료, 미술치료, 집단치료의 순으로 큰 효과 크기로 나타난 결과 및 Kang [18]의 연구에서 놀이치료, 게임치료, 현실요법 순으로 큰 효과크기로 나타나 본 연구결과와 유사하였다. 예술치료, 전통적 집단치료 모두 큰 효과크기가 있어 아동에게 효과적인 프로그램임이 검증되었으므로 적극적인 활용이 필요하다. 예술치료는 학대피해 아동의 발달적 특성상 눈으로 보고 손으로 조작해보는 시각, 청각, 촉각 등의 감각계를 활용하므로 전통적 집단치료보다 효과가 크게 나타난 것으로 보여진다. 아동의 특성을 고려하여 다양한 자극을 함께 제공했을 때 대상자의 심리 정서적 반응을 더욱 촉진할 수 있으므로[28] 학대피해 아동을 위한 중재 프로그램을 제공하기 위해 자신의 내적인 정서를 표현하고 확인할 수 있는 장점이 있는 다양한 예술치료 기법을 적극적으로 활용할 가치가 있음을 보여주는 결과라 할 것이다. 특히 통합예술치료는 미술, 음악, 놀이로 구성되어 미술을 통해 내면적 욕구를 파악하고 놀이를 통해 스트레스를 해소하며 음악을 통해 정서가 안정되면서 아동의 자아존중감이 향상되고 사회성이 향상되는 효과를 보여[16] 의사소통에 어려움이 있는 대상자나 비언어적 의사소통이 더 많은 유아에게 효과적인 치료가 될 수 있을 것이다. 중재 유형에 따른 중재결과 변수별로 보면 예술치료와 집단치료는 자아존중감 향상, 사회성 증진, 문제행동 감소 효과가 있는 것으로 나타났고 융합치료는 우울과 불안, 자아존중감, 사회성, 문제행동의 결과변수에 효과가 있는 것으로 나타났다.
학대피해 아동의 중재 프로그램 진행요소에서 총회기가 10회기 이상, 집단크기는 10명 미만, 1회기 중재 시간은 60분 이내로 진행하는 것이 보다 효과적인 것으로 나타났다. Kang [16]의 연구에서는 총회기가 6~10회기일 때는 1.92로 큰 효과크기, 11-~15회기는 0.7로 중간 효과크기로 나타나 본연구결과와 다르게 나타났다. 성인 집단상담 프로그램의 효과를 메타 분석한 연구[29]에서는 10~15명에서 효과크기가 높았으나 본 연구의 학대피해 아동은 10명 미만의 집단크기 시 효과크기가 더 큰 것으로 확인되었다. 아동의 주의집중 시간이 성인보다 짧음을 고려하여 60분 이내로 하는 것이 60분 이상보다 더 효과적임을 확인하였다. 중재 프로그램의 진행요소가 잘 구성되었다는 것은 프로그램의 효과성에 대한 유의도를 높일 수 있다[30]. 따라서, 향후 학대피해 아동의 중재 프로그램의 진행요소인 중재 총 회기, 집단크기, 1회기 중재 시간에 대한 임상적 근거를 토대로 한 표준화된 가이드라인 제공이 필요하다.
출판년도에 따른 효과크기에 대해 메타회귀분석을 실시한 결과, 중재와 출판년도의 관계는 양(+)의 방향으로 나타나 년도가 지나면서 효과크기가 커지는 것으로 보였고 이는 중재 프로그램에 대한 지식과 기술의 축적으로 점차 질적으로 효과가 향상되는 것으로 사료된다. 본 연구의 출판편향은 funnel plot이 좌우 비대칭으로 나타나 Trim and Fill로 교정된 효과크기를 분석한 결과, 교정후 의 평균 효과크기는 1.15로 큰 효과크기를 보였고, 출판유형의 효과크기에서 학위논문이 학술논문보다 높게 나타나 출판편향이 문제가 없음을 알 수 있다.
우리나라는 아직까지 학대피해 아동에 대한 서비스 제공과 프로그램이 많이 부족한 실정이며 피해아동의 심리정서적, 행동적, 사회적 문제를 파악하여 그에 대한 장기간의 개입이 필요하다. 실무활용 측면에서 선행연구에서 수행한 자아존중감 향상 프로그램, 분노조절훈련 프로그램 등의 문제행동 감소 프로그램, 대인관계 증진을 위한 집단상담, 사회성 증진 프로그램 등은 시설 거주 학대아동에게 복합적으로 사용해 볼 필요가 있으며 학교나 기관에서도 학대 피해아동을 확인하고 학대피해 중재 프로그램을 적극 적용해 볼 필요가 있다. 간호계에서 학대경험 아동을 대상으로 한 중재 프로그램은 보고되지 않았으므로 아동학대 신고자의 역할뿐만 아니라 학대아동을 위한 중재 프로그램 개발에도 다학제팀의 일원으로 적극 참여해야 할 것이다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 자아존중감과 문제행동을 결과변수로 한 연구 편수에 비해 우울과 불안을 결과변수로 한 연구 편수가 적어 우울과 불안이 통계적으로 유의하지 않았던 효과크기를 보인 것에 대해서 중요한 의의가 있는 결과에도 불구하고 해석상 주의를 요하는 부분이며 향후 학대아동의 우울과 불안감소를 위한 다양한 중재연구가 지속되어 누적된 연구들의 통합검증이 필요하다. 둘째, 본 연구는 추후 검사에 대해서는 효과크기를 산출하지 못하였는데 24편의 논문 중에 추후검사를 실시한 논문은 5편에 불과하여 메타분석의 어려움이 있었다. 향후 추후검사를 통해 프로그램 효과의 지속성을 확인하는 장기적인 연구가 확대되어야 할 것이다. 셋째, 연구대상자, 중재 프로그램 시행자를 명확하게 제시하지 않아 조절효과분석의 어려움이 있었으므로 앞으로는 평균 연령과 중재자를 구체적으로 제시하는 노력이 필요하다.
결 론
본 연구는 2021년 8월까지 국내 학대피해 아동에게 적용한 중재 프로그램에 대해 체계적 고찰과 메타분석을 실시하였다. 국내의 학대피해 아동에 대한 중재 프로그램의 효과크기는 큰 효과크기를 보였으며, 결과변수의 효과크기는 사회성이 가장 큰 효과크기를 보였고 문제행동, 자아존중감의 순이었으나 우울과 불안은 통계적으로 유의하지 않았다. 학대피해 아동의 중재 프로그램은 예술치료, 10회기 이상, 10명 미만, 60분 이내로 진행하는 것이 보다 효과적인 것으로 나타났다. 결론적으로 지금까지의 학대피해 아동을 대상으로 한 중재 프로그램은 사회성과 자아존중감을 증진시키고 문제행동을 감소시키는데 효과가 있었으며 집단의 크기를 10명 이하로 한 예술치료가 더 효과가 있었다고 할 수 있다. 본 연구는 현재까지 국내에서 진행된 학대피해 아동 중재연구에 대해 메타분석을 통해 프로그램들의 효과를 검토한 연구로 의의가 있으며 아동을 대상으로 한 중재방법 모색을 위한 기초자료가 될 수 있을 것이다.
본 연구의 제언으로는 학대피해 아동에게 적용한 중재 프로그램의 우울, 불안, 자아존중감, 문제행동에 대한 효과크기를 분석하였으므로, 보다 다양한 결과변수로 인지적 영역과 신체적 영역의 변수를 통합한 메타분석이 필요하다. 대상자는 쉼터나 기관에 일시적으로 거주하는 학대아동에 대해서 주로 연구가 이루어졌으므로 가정에 거주하는 학대아동에 대한 중재 역시 이루어져야 할 것이다. 학대 아동에 대한 다학제간 융합 개입 및 효과적인 중재에 대한 지속적인 검증이 필요하며 아동복지시설, 아동보호전문기관이나 학교의 사회복지사, 상담교사, 보건교사 등 현장 실무자들이 이런 중재 프로그램을 통해 학대아동에 대한 실질적인 개입을 할 수 있도록 교육하고 훈련하는 시스템의 정착을 통해 중재의 보급과 체계적인 시행이 이루어져야 할 것이다. 아직 국내 학대피해 아동에 대한 중재연구는 미비한 편으로 아동학대에 관한 변인 연구나 학대 행위자에 대해 학대의 예방과 재발을 방지하기 위한 중재연구도 중요하지만, 학대경험 아동에 대해 학대피해의 영향을 확인하고 중재방법을 개발하는 데 더 많은 노력과 관심을 가져야 할 것이다. 끝으로 학대피해 아동이 건강하게 우리 사회의 구성원으로 정신적으로 행복하게 살아갈 수 있도록 간호계에서도 아동의 중재 프로그램에 참여하고 효과를 검증하는 연구가 활발히 수행되기를 기대해본다.
Notes
The authors declared no conflicts of interest.
References
Appendix
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