1인 가구 중고령자의 정서적 ․ 생리적 요인에 대한 스마웰 모바일 앱의 개발 및 효과
Effects of the Smawell Mobile App on Psychological and Biological Factors in the Middle Aged and Older Adults Living Alone
Article information
Trans Abstract
Purpose
This study examined the effect of the smartphone-based intervention program using laughter therapy on psychological and biological factors of the middle aged and older adults living alone.
Methods
Data collection was conducted by a structured questionnaire about depression, loneliness, life satisfaction, and biological factors including general characteristics for the subjects residing in Cheonan, Korea. The collected data were analyzed by x<sup>2</sup> test, t-test using SPSS/WIN ver. 26.0. There were 28 experimental and 31 control subjects.
Results
The experimental group received laughter therapy for 4 weeks along with usual care. The control group received usual care only. After 4 weeks, there was a statistically significant difference in depression (t=-3.28, p=.002), life satisfaction (t=-2.89, p=.006), and Immunoglobulin M (IgM) (t=-2.36, p=.021) between the two groups.
Conclusion
This study presents growing evidence for the diverse applications and benefits of laughter and humor. When using laughter as a complementary method to enhance health, it will be more effective to tailor the program to the specific needs of the individual.
서 론
1. 연구의 필요성
신종 코로나바이러스 감염증(Coronavirus Disease-19, COVID-19) 관련된 부정적 정서는 젊은 성인보다 65세 이상 노인에게서 주로 나타나는데[1], 이는 COVID-19 관련 방역정책으로 인해 가중된 노인의 사회활동 감소[2]와 연관된다. 즉, 전염병 유행으로 인해 대면접촉이 제한되는 방역지침하에 온라인을 통한 비대면 소통방법이 증가하였고, 이에 젊은 세대들은 다소 유연하게 대처하는 반면, 온라인 활동의 접근 가능성이 낮은 노인들은 대면접촉 제한에 따른 대안점을 찾기가 쉽지 않다. 특히, 1인 가구 노인과 같이 지지체계가 부족한 경우 대면활동의 제한은 사회적 고립을 조성하고 우울과 외로움을 증가시키는 요인으로 작용하여 정신건강에 부정적 영향을 초래할 수 있다[2]. 중년층 또한 COVID-19 유행 장기화에 따른 부정적 정서를 경험하면서 심리적 안녕감이 낮아지고[3], 커진 경제적 스트레스와 약화된 사회적 지지체계의 영향으로 자살 위험이 증가할 수 있다[4].
1인 가구 중고령자의 삶의 만족 수준은 낮은 편으로 연령이 많아질수록 하향하며[5], 우울과 외로움은 삶의 만족 수준을 감소시키는 요인이 된다[6]. 특히, 노인의 외로움과 낮은 수준의 사회관계망은 정신적 삶의 질을 예측하는 요인이며, 지속적이며 해결되지 않는 만성적인 외로움은 부정적 정서와 인지기능에 영향을 미치고 자살위험을 증가시킬 수 있다[7]. 그러므로 사회관계망을 이용한 대면접촉이 사실상 어려운 COVID-19 상황에서 지지체계가 부족한 1인 가구 중고령자의 부정적 정서에 대한 이해를 높이고, 이들의 삶의 만족에의 긍정적인 영향에 기여하는 정신건강관리 측면의 새로운 중재 개입이 요구된다.
웃음과 유머를 이용한 중재개입은 생물학적, 심리적, 사회적, 환경적, 행동적 요인과 관련된 다양한 이점이 있어 자기관리 및 통합 의학을 위한 매력적인 선택이 된다[8]. 유머는 긍정적인 상태를 증진하고 부정적인 상태를 상쇄시킬 수 있고, 긍정 유머는 우울로 인한 정신적 웰빙 저하에 보호요인으로 작용할 수 있으며, 삶의 만족도를 높인다[9]. 실제 웃음치료는 입소 노인의 외로움에 긍정적 효과를 보였고[10], 60세 이상에서 삶의 만족도에 긍정적으로 영향하였으므로[11], 웃음과 유머를 이용한 접근은 대상자의 정서적 안녕을 위한 적절한 중재전략으로 고려될 수 있다.
COVID-19 유행 상황에서 대상자가 경험하는 스트레스, 우울 및 불안과 같은 정서적 어려움은 인체와 면역체계 사이의 균형 조절에도 관여한다[12]. 웃음은 암 및 HIV 질환 환자의 질병 저항성 및 이환율과 관련되는 자연살해세포(Natural killer cell, NK cell)의 활동을 증가시키는 유용한 인지행동개입 전략이 될 수 있다[13]. 정서조절 및 대사 기능과 같은 다양한 생리적 ․ 심리적 측면에서 항상성 조절과 연결되어 있어 스트레스 호르몬의 지표로 보는 Cortisol [14] 또한 웃는 행동만으로도 유의하게 감소될 수 있다[15]. 인체의 면역시스템의 면역글로블린 A (Immuno globulin A, IgA)와 면역글로블린 M (Immuno globulin M, IgM)도 웃음 치료 후 유의하게 증가되는 등[16], 많은 선행연구에서 웃음의 생리적 효과에 대한 의학적 이해를 검토하고 대상자에게 가장 잘 활용할 수 있는 방법을 모색하고 있다.
이처럼 정서적 요인과 생리적 요인에 대한 웃음의 긍정적 효과가 보고되고 있음에도 불구하고, 선행연구에서 다루어진 웃음의 사용에 대한 과학적 이해와 지식을 분명하게 할 필요가 있으며, 웃음중재의 효율성 제고를 위한 다양한 방법적 시도가 필요하다[17]. 그동안 웃음을 주제로 하여 중재효과를 보고한 연구는 대부분 대면접촉을 이용한 그룹중재방법을 통해 웃음을 적용하고 있어[10,15,18], COVID-19 유행과 같이 간호사가 대상자와의 직접 대면을 통한 사정과 중재 적용이 어려운 상황에서 이를 대체할 수 있는 중재 전략이 요구된다. 즉, 함께 큰 소리로 웃고, 웃음의 경험을 나누는 웃음치료가 비대면 프로그램을 이용한 개별접근에서도 대면그룹중재와 같이 정서적 요인과 생리적 요인의 긍정적 변화를 유도할 수 있을지에 대한 검토가 필요하다.
이에 본 연구는 지역사회 대상자의 정신건강문제를 사정하고 그들의 정신건강증진을 위한 다양한 중재전략 마련을 위해 웃음을 주요 주제로 다루는 스마트폰 앱을 개발하고, 지역사회 1인 가구 중고령자에게 적용함으로써 대상자의 정서적 안녕과 생리적 요인에 미치는 효과를 검증하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구는 1인 가구 중고령자를 대상으로 웃음을 주요 주제로 다루는 스마트폰 앱을 개발하여 적용한 후 그 효과를 확인하고자 하며, 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 개발된 스마트폰 앱 적용이 대상자의 정서적 요인(우울, 외로움, 삶의 만족)에 미치는 영향을 파악한다. 둘째, 개발된 스마트폰 앱 적용이 대상자의 생리적 지표(혈중 NK cell, Cortisol, IgA, IgG, IgM)에 미치는 영향을 확인한다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구는 스마트폰 앱을 개발하고 적용함으로써 그 효과를 검증하는 비동등성 대조군 전후 유사실험설계이다.
2. 연구대상
본 연구는 충청남도 소재 C시 1개 보건소의 방문간호 대상 1인 가구 중고령자를 모집단으로 편의추출하였다. 대상자 선정기준은 연구목적을 이해하고 참여하기로 서면 동의한 중고령자로, 치매를 비롯한 정신질환, 심혈관계 질환, 척추마비 등의 질환을 가지지 않은 자이면서 스마트폰 이용이 가능한 자이다. 인지수준의 저하, 마비 등은 스마트폰의 이용이 어렵고 심혈관계 질환의 경우 영상에 의하여 심맥관계에 영향을 줄 수 있으므로 제외하였다. 중고령자는 고령자고용촉진법상의 준고령자(50~54세)와 고령자(만 55세 이상)를 통칭하여 50세 이상을 일컫는데, 80세 이상의 경우 도움 없이 스마트폰의 지속적인 사용이 어려울 수 있는 점을 감안하여 본 연구대상을 50세에서 79세까지로 제한하였다.
G*Power 3.1 (University of Dusseldorf, Dusseldorf, Germany) 프로그램을 이용하여 효과 크기 .80, 검정력 80%, 유의수준 .05로 Independent t-test로 설정하여 산출된 표본수는 실험군 21명, 대조군 21명으로 최소 42명이었다. 본 연구에서는 4주 동안 스마트폰을 이용한 실험이 진행되는 과정에서의 높은 탈락률을 고려하여 실험군 40명, 대조군 40명을 배정하였다. 연구기간 중 실험군에서 연구참여 중단을 희망한 2명, 채혈을 거부한 대상자 1명, 스마트폰을 이용하지 않은 대상자 4명을 포함하여 암, 뇌혈관질환, 무릎의 감염 및 관절의 탈골 등 새로운 질환이 발생한 경우 3명과 기저질환이 악화된 경우 2명이 탈락하여 총 28명을 분석에 이용하였다. 대조군은 연구참여의사를 철회한 1명과 채혈을 거부한 1명 총 2명이 탈락하여 최종 38명을 분석에 포함하였다(Figure 1).
Study flow diagram.
3. 프로그램 개발 및 적용
1) 스마트폰 앱 개발 과정
본 프로그램은 웃음을 매개로 한 정신건강증진을 목적으로 개발되었으며, 2019년 6월부터 2020년 8월까지 총 14개월간 개발이 진행되었다. 개발 첫 번째 단계는 우울 예방과 정신건강증진에 대한 중재 연구와 기 개발된 앱을 분석하였다. 두 번째 단계에서는 정신건강증진을 위한 스마트폰 앱에 적합한 콘텐츠의 구성과 선정, 콘텐츠의 내용을 설계(시나리오 및 스토리 보드 개발)하였다. 본 연구의 프로그램은 웃음치료[18], 노래활동[19] 등을 이용하여 중고령자의 우울감소를 보고한 선행연구를 기반으로 웃음치료 교육영상, 대중가요, 유머 만화, 힐링 사진과 그림 등으로 콘텐츠를 구성하였다. 세 번째 단계에서는 앱 플로어 차트 구성, 유저 인터페이스 디자인을 설계하고, 네 번째 단계에서 시스템을 구현하고 최종적으로 개발된 프로토타입의 앱에 대하여 종합 테스트를 진행하고 수정 및 보완하였다.
2) 스마트폰 앱의 구성
스마트폰 앱 명칭은 스마웰(Smawell)로 스마일과 웰빙을 포함하는 의미를 담고 있다. 앱의 주요 콘텐츠는 웃음교실, 코믹영상, 흥 노래방, 힐링 쉼터, 심리진단, 오늘의 유머 등 6가지로 구성되었다.「웃음교실」에는 웃을 때 크고, 길게, 온몸으로 웃도록 하여 복부근육과 얼굴주위근육을 사용하고 호흡을 길게 하는 웃음의 다양한 방법이 영상으로 탑재되어 있어 하루 5분 이상 이를 따라 하면서 웃음을 실천할 수 있도록 하였다.「코믹영상」 코너에서는 유튜브와 연계하여 홍소를 터뜨리고 즐거움을 줄 수 있는 코믹영상을 선별하여 업로드하였다. 「흥 노래방」에서는 우리나라 50대 이상의 연령에서 선호하는 흥겨운 가요를 유튜브 연계로 업로드하였다. 「힐링 쉼터」는 삶에 활력과 의욕을 주고 스스로를 위로할 수 있는 짧지만 기억에 남는 강한 어록이나 문장과 따뜻하고 밝은 느낌의 색 표현으로 그림을 구성하였고, 다양한 풍경과 꽃 등의 사진을 포함하였다. 「오늘의 유머」는 유머 글에 적합한 만화를 삽입하여 중고령층이 알기 쉽도록 표현하였다. 「심리진단」은 개인의 정신건강 상태를 파악할 수 있도록 우울, 불안, 스트레스 영역으로 각 7문항의 심리검사를 할 수 있도록 하여, 그 결과에 대해 간단하게 안내하였다(Table 1).
Program Contents (Smawell Mobile App)
4. 연구진행
본 연구에 참여한 대조군의 자료수집은 2020년 7월 15일부터 8월 30일까지이며 실험군은 2020년 10월 6일부터 12월 10일까지로, 모든 대상자의 사전 ‧ 사후 조사 및 혈액채취는 개별적으로 진행되었다. 본 연구 실험군과 대조군의 자료수집은 대상자의 집을 직접 방문하여 이루어졌으므로 대상자마다 실험에 참여한 시기가 조금씩 다르다. 실험군의 경우, 스마트폰 앱 작동방법 교육으로 인한 시간이 소요되어 하루에 방문할 수 있는 대상자 수가 5명 이내였으며, COVID-19 유행 상황에 따라 첫 방문 일정이 다소 지연되기도 하였다. 실험군과 대조군은 사전 조사 시 자가 설문과 함께 생리적 지표를 확인하기 위해 혈액을 채취하였고, 혈압 및 혈당측정, 건강 상담 등 일상 관리를 제공받았다. 또한 모든 참가자는 사전 조사로부터 4주가 경과한 후 사후 조사를 실시하였으며 설문조사와 혈액채취가 이루어졌다. 실험군의 탈락 예방을 위하여 데이터베이스 상에서 실험시작 3일 동안 앱 이용 빈도가 3회 미만, 이용시간 5분 이하의 경우에는 전화를 통해 앱 구동과 이용 방법에 문제가 있는지 확인하고 문제 여부에 따라 필요에 따른 조치를 시행하였다. 생리적 지표를 측정하기 위한 혈액표본은 연구원으로 모집한 간호사에 의하여 이루어졌으며, 혈액 채취 후 간호사가 대상자와 함께 머물면서 대상자의 상태를 15분간 모니터하였다. 채취된 혈액 표본은 전문검사기관에 분석을 의뢰하였다.
사전 조사 직후 실험군의 스마트폰에 앱을 외부저장장치를 통하여 다운로드하고 작동여부를 테스트한 후 사용법을 교육하였다. 실험군은 하루 2회 이상, 1회당 20분 이상 이용을 권장하였으며, 실험은 총 4주간 진행되었다. 모든 실험이 종료된 이후 대조군에게도 실험군과 같은 방법으로 스마트폰 앱 이용을 교육하고, 4주간의 참여기회를 제공하였다.
실험군이 4주간의 실험기간동안 스마트폰 앱을 이용한 하루평균시간은 1인당 38분 53초로, 웃음교실 10분 09초, 코믹영상 13분 01초, 흥 노래방 5분 02초, 힐링 쉼터 3분 18초, 오늘의 유머 5분 4초, 심리진단 2분 19초이었다.
5. 연구도구
1) 정서적 요인
① 우울
우울은 Sheikh와 Yesavage [20]의 단축형 노인우울척도를 Kee [21]가 수정 ‧ 보완한 한국판 노인 우울 척도 단축형(Geriatric Depression Scale Short Form-Korea, GDSSF-K)을 사용하여 측정하였다. 본 도구는 ‘예’ 또는 ‘아니오’로 대답하는 양분척도로 총 15문항으로 구성되어 있으며, 각 문항 당 0점 또는 1점을 부여한다. 총점 0~4점은 정상상태, 5~9점은 경증 우울, 10~15점은 중등도 혹은 중증 우울증으로 분류한다. Kee [21]의 연구에서 Cronbach’s ⍺값은 .88이었고 본 연구에서 Cronbach’s ⍺값 .84였다.
② 외로움
Lee [22]의 한국노인 외로움척도(Korean Geriatric Loneliness Scale, KGLS)를 이용하여 외로움 정도를 측정하였다. KGLS는 총 14문항의 3개 하위요인으로 구성된 4점 척도이며 점수범위는 14-56점이다. 점수가 높을수록 외로움 정도가 높음을 의미하며, 가족, 친구, 사회적 영역에 걸쳐 다차원적으로 노인의 외로움을 측정한다. 본 도구는 척도 개발 당시[22] 가족관계 외로움, 사회적 외로움, 소속감의 Cronbach’s ⍺값은 각각 .89, .84, .82였고 전체 Cronbach’s ⍺값은 .90이었다. 본 연구에서 전체 Cronbach’s ⍺값은 .74였으며 하위역영으로 가족관계 외로움, 사회적 외로움, 소속감의 Cronbach’s ⍺값은 각각 .68, .66, .55이다.
③ 삶의 만족
Dinner, Emmons, Larsen과 Griffin [23]이 개발하여 연구자들이 자유롭게 사용할 수 있도록 공식적으로 허락된 삶의 만족 척도(Satisfaction with Life Scale, SWLS)를 사용하였다. Chung [24]은 노인 대상자의 경우 설문 문항에 대한 이해도를 감안하여 기존의 7점에서 5점 척도로 변환하여 사용하고 있다. 본 연구에서 사용한 삶의 만족 척도는 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점까지의 5점 척도의 5문항으로, 총점이 높을수록 삶의 만족 정도가 높음을 의미한다. Chung [24]의 연구에서 신뢰도는 Cronbach’s ⍺값 .75였고 본 연구에서는 .80이었다.
2) 생리적 요인
생리적 요인 측정을 위해 상완주정맥(antecubital vein)에서 1회용 주사기를 이용하여 5ml를 채혈하였으며, IgA, IgG, IgM 및 NK cell은 항응고제(EDTA WB) 튜브, Cortisol은 CBC bottle에서 충분히 혼합하여 냉장보관 후 기관에 의뢰하였다. 외생변수의 영향을 배제하기 위하여 대상자들에게 흡연이나 아민이 풍부한 커피, 녹차 등의 섭취를 연구원 방문 하루 전부터 제한하도록 안내하였다. 혈액채취 시간은 오후 2시에서 5시 사이에 이루어졌다.
① IgA, IgG, IgM: 면역글로블린 기준치는 IgA 70.00~400.00 mg/dL, IgG 700.00~1,600.00 mg/dL, IgM 40.00~ 230.00 mg/dL로 사전 점수보다 증가할 경우 면역력의 상승으로 본다.
② Cortisol: 혈액속의 Cortisol 정상범위는 오전(6~10시) 기준 6.02~18.40 μg/dL, 오후(4~8시) 기준 2.68~10.50 μ g/dL이다. 본 연구에서는 오후 기준으로 평가하며, 사전 점수보다 높아질 경우 스트레스 반응이 증가한 것으로 본다.
③ NK cell: 본 연구에서는 혈액 내 NK cell CD16, CD56의 비율을 NK cell의 활동량으로 하여 5~35%가 정상범위에 해당하며, NK cell 비율이 감소할수록 스트레스가 증가하고 면역이 감소함을 의미한다.
6. 자료수집 및 연구윤리
본 연구는 N대학교의 생명윤리위원회의 승인(IRB No. 1041479-HR-202005-002)을 받은 후 시행하였다. 자료수집은 연구원(간호사)을 교육하여 연구대상자에게 연구의 목적 및 내용, 보상, 익명성과 비밀보장 등에 대해 설명하고 서면 동의 를 받은 후 진행하였다. 사전 동의서 작성 시 연구의 목적과 취지뿐만 아니라 연구참여과정에서 언제든지 원치 않으면 참여를 취소할 수 있고, 연구자료는 정해진 연구목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않을 것이며 개인 정보는 익명으로 처리되어 비밀이 보장됨을 설명하였다. 설문지는 대상자가 직접 자기 기입식 설문지를 작성하거나, 시력저하로 인해 설문지 작성이 어렵거나 한글 독해가 어려운 경우는 자료조사원이 설문 문항을 읽어주면서 작성하였다. 자료수집에 동의한 대상자에 대하여 혈액채집을 먼저 한 후에, 혈액샘플 후에 나타날 수 있는 문제점에 대하여 대상자를 관찰하면서 설문조사를 시행하였다. 연구참여 시 본 연구에서 요구되는 검사비 등의 비용을 지원할 예정이며, 혈액 검사 결과에 대해 대상자에게 제공 예정임을 설명하였다. 혈액채취와 관련된 문제발생으로 외래진료가 연계될 경우 이에 대한 진료비용은 연구자가 지불할 것이며, 이로 인한 손실이 발생한 보상(배상) 필요 시 이에 대한 보상(배상)을 연구진이 할 것임을 고지하고 동의를 얻은 후에 진행하였다.
7. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 26.0 (IBM Corp, Armonk, NY, United States) 컴퓨터 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 종속변수에 대한 동질성은 x2 test, independent t-test, ANOVA로 검증하였다. 스마트폰 앱의 효과 검증을 위해 실험군과 대조군의 우울, 외로움, 삶의 만족의 변화와 IgA, IgG, IgM, Cortisol, NK cell의 생리적 지표 변화를 확인하기 위해 각 변인의 사전 값과 사후 값의 차이 값에 대해 두 집단 간 t-test를 이용하였다.
연구결과
1. 연구대상자의 동질성 검정
1) 일반적 특성에 대한 동질성 검정
본 연구에 참여한 대상자 중 남성은 실험군 75.0%, 대조군 73.7%였으며(x2=.01, p=.904), 50대가 실험군 39.3%, 대조군 26.3%, 60대가 실험군 42.9%, 대조군 31.6%로 두 군 간의 차이가 없었다(x2=4.29, p=.111). 실험군에서 중학교 이하 학력을 가진 대상자가 75.0%, 대조군 73.7%였으며(x2=.01, p=.904), 실험군의 67.9%, 대조군의 50.0%가 종교가 있다고 응답하여 동질하였다(x2=2.10, p=.147). 직업이 없는 경우가 실험군 60.7%, 대조군 81.6%로 많아 두 군 간의 차이가 없었으며(x2=3.53, p=.060), 경제상태가 나쁘다고 응답한 실험군 42.9%, 대조군 60.5%로 동질하였다(x2=2.81, p=.245). 실험군은 건강상태가 보통이라고 응답한 경우가 67.9%로 많았던 것에 비해 대조군에서는 나쁘다고 인식하는 경우가 52.6%로 많았으나, 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(x2=2.74 p=.097). 실험군의 60.7%와 대조군의 63.2%에서 웃지 않은 편이라고 응답하였고(x2=.04, p=.840), 두 군 모두 인터넷, TV 등을 볼 때 웃는다고 응답하여 차이가 없었다(x2=.04, p=.840)(Table 2).
General Characteristics of Subjects (N=66)
2) 대상자의 정서적 요인 및 생리적 요인의 실험 전 동질성 검정
실험 전 본 연구에 사용된 제 변수에 대한 실험군과 대조군의 동질성 검정 결과, 우울, 외로움 및 삶의 만족과 IgA, IgG, IgM, Cortisol, NK cell의 생리적 요인 모두에서 p값 .05 이상으로 동질하였다(Table 3).
Homogeneity of Psychological and Biological Factors (N=66)
2. 개발된 스마트폰 앱이 대상자의 정서적 요인과 생리적 요인에 미치는 효과
실험 참여 전과 후 실험군의 우울 변화 정도는 -0.00±0.14점이었던 것에 비해 대조군은 -0.13±0.18점으로 유의한 차이가 있었으며(t=-3.28, p=.002), 삶의 만족 변화 정도에서도 실험군 0.58±0.80점, 대조군 0.09±0.44점으로 두 군 간의 유의한 차이가 있었다(t=-2.89 p=.006). 생리적 요인 중 IgM에서만 두 군 간의 유의한 차이가 있었는데(t=-2.36, p=.021), 실험 참여 전과 후에 실험군은 6.18±18.46점 변화하였고, 대조군은 -6.71±25.52점 변화하였다(Table 4).
Effects of Program on Psychological and Biological Factors (N=66)
논 의
본 연구는 50대에서 70대에 이르는 지역사회 1인 가구 중고령자의 우울 예방 및 정신건강 증진을 위해 웃음교실, 코믹영상, 유머만화 콘텐츠를 포함한 스마트폰 앱을 개발하여 적용하였다.
본 프로그램을 적용하여 1인 가구 중고령자의 우울, 외로움 및 삶의 만족을 제 변수로 정서적 요인의 변화 정도를 평가한 결과, 실험군은 실험 참여 전과 후에 우울 정도가 유사하였으나, 대조군은 실험 전에 비해 실험 후에 다소 부정적으로 변화하여 두 군 간에 유의한 차이가 있었다. 이는 노인을 대상으로 한 웃음치료 효과의 메타분석 연구에서 중간크기의 우울감소의 효과가 있었던 것[25]과 다소 다른 결과이나, 웃음이 우울과 같은 부정적인 정신건강상태에 대한 통제력을 증가시킨다는 선행연구를 지지하는 결과로 볼 수 있다[26]. 즉, 본 프로그램이 COVID-19 유행으로 인해 제한된 일상 속에서 본 연구 실험군의 우울감이 가중되는 것을 막고 어느 정도 항상성을 유지하는데 기여한 결과로 판단된다. 스마트폰 앱을 활용한 웃음과 유머 중재는 COVID-19 유행 중 1인 가구 중고령자의 우울 예방을 위한 접근 중 시간과 공간, 상황적 제약을 가장 작게 받는 방법일 수 있다. 스마트폰 앱을 이용해 심리적 안녕에의 긍정적 효과를 얻기 위한 접근은 일방향으로 앱을 이용하는 것을 넘어, 앱 내에서 간호제공자와의 쌍방향 소통과 앱 이용자들끼리의 다양한 소통과 웃음을 연계할 수 있는 메타버스 체계를 구성할 때 간호중재로서 더 효과적일 것으로 판단된다. 다만, 중고령자의 특성을 반영하여 메타버스의 장은 단순하고 명확하게 구성되어야 하겠다.
본 연구 실험군의 프로그램 참여 전후 외로움 정도는 대조군과 비교하여 유의한 차이가 없어, 6주간 웃음치료 후 요양원에 거주하는 대상자의 외로움 정도가 감소된 Alici와 Bahceli [10]의 연구결과와 상이하다. 본 프로그램은 웃음과 유머를 주제로 콘텐츠를 구성하고 4주간 콘텐츠를 이용하는 방법으로 운영되었으나, COVID-19 유행으로 인한 제한적 상황에서 본 프로그램이 1인 가구 중고령자가 가질 수 있는 개인적, 사회적 외로움의 감소에 기여하기에는 무리가 따랐을 것으로 생각된다. 외로움 정도의 감소를 위해서는 연구자와의 화상통화, 비대면 플랫폼을 이용한 그룹 중재의 혼합적용, 찾아가는 서비스 등을 이용한 사회관계망의 유지 혹은 확장을 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다. 이와 함께 외로움을 감소시킬 수 있는 개인적 요인에 대한 충분한 검토와 문제 개선을 위한 사회적 노력이 필요하다.
본 연구참여자들의 실험전과 후의 삶의 만족 변화 정도를 살펴본 결과, 실험군은 프로그램 참여 전과 후에 다소 상승한 반면, 대조군은 하락하여 그 변화정도에 두 군 간의 유의한 차이가 있었다. 본 프로그램은 실시간 대면 상황에서 진행한 것이 아닌 온라인에 탑재하여 개인이 편안한 시간에 이용하도록 한 것으로 웃음을 직접 적용한 선행연구[10,27]와의 비교는 어렵다. 그러나 웃음치료는 요양원에 거주하는 60세 이상의 삶의 만족을 높이는 데 기여하였고[26], Kim, Kang과 Ju [28]에서 웃음치료 프로그램 적용 후 웃음이 증가하고 웃음이 자신의 인생에 좋은 영향을 미치며, 웃음으로 사람들과의 관계가 향상되어 웃음지수의 증가는 삶에 긍정적인 영향을 미친다고 한 것과 동일한 맥락의 결과로 볼 수 있다. 웃음과 유머를 이용한 중재는 삶의 만족도를 높이는 가장 효과적인 중재 유형 중 하나로 보고되고 있다[10]. 본 연구에 참여한 실험군 또한 프로그램 참여 중 웃음교실을 비롯하여 유머만화, 코믹영상 등 웃음과 관련된 콘텐츠의 이용을 통해 삶에 대한 인식에의 긍정적 영향을 받았을 가능성을 추측해 볼 수 있다. 웃음 치료 중재가 성공하기 위해서는 적응성, 지역사회 참여 및 생산적 참여 활동 등을 포함하는 것이 좋으므로[10], 이를 고려한 지속적인 프로그램의 업데이트, 온오프라인 병행 프로그램 개발 및 적용 등이 필요할 것으로 생각된다. 더불어 웃음 중재가 어떠한 경로로 삶의 만족 증진에 기여하는지에 대한 추후연구가 필요하겠다.
본 연구에서는 웃음이 면역과 관련된 여러 지표에 긍정적 영향을 미치는 보고[28]에 근거하여 프로그램의 효과 검증에 생리적 지표를 활용하였다. 그 중 IgM에서만 두 군 간의 유의한 차이가 있었는데, 실험참여 전에 비해 후에 실험군의 IgM은 증가하였고, 대조군은 감소하였다. 이는 중년기 여성을 대상으로 매일 40분씩 주 5회, 총 2주간 10회 실시한 웃음치료 후 실험군에서 IgG, IgA와 IgM이 유의하게 상승한 것과 다소 다른 결과이다[29]. 본 연구는 대상자가 한 곳에 모여 집단으로 타인과 서로 상호작용하며 웃음중재 프로그램에 참여하는 선행연구[10,27,29]와 달리, 모바일 기반의 1인 활동을 적용하였다. 이와 같은 본 연구 프로그램의 특성이 생리적 요인의 변화에 영향을 주었는지, 혹은 다른 다양한 요인이 영향을 주었는지에 대한 좀 더 면밀한 측정이 이루어져야 할 것으로 생각된다. 즉, 선행연구의 대부분이 집단치료 하에서 웃음의 빈도로 측정한 점수를 결과로 보고하고 있으므로 웃음의 양과 빈도뿐 아니라 웃음의 질 등 보다 객관적인 자료수집을 통해 생리적 요인의 변화 정도를 확인해 볼 필요가 있겠다. 본 분석에서 콘텐츠를 이용한 시간이나 빈도 등은 데이터베이스 자료를 통해 확인할 수 있다. 그러나 직접대면 중재가 아니므로 웃음교실 콘텐츠를 통하여 실제로 따라하면서 효과적으로 웃음 운동을 하였는지, 코믹 영상을 통해 홍소를 터뜨렸는지 등 질적인 부분을 가늠하기가 어렵다. 그러므로 향후 연구에서 중재의 질적 부분을 파악할 수 있는 보완적인 전략이 필요한 것으로 사료된다. 또한 면역반응에는 다양한 요인들이 상호작용하므로, 향후 대상자를 확대하고 다양한 통제변수를 활용하여 면역변화에 대한 반복 연구가 필요하다.
본 연구는 COVID-19 유행으로 제한된 사회적 상황에서도 적용 가능한 스마트폰 기반으로 적용함으로써 1인 가구 중고령자의 정신건강증진을 돕는 중재로의 활용가능성을 제시하였다는 점에서 그 의의가 있다. 그러나 대상자별 모바일 운용 시간과 앱의 효율성을 질적, 양적으로 통제하지 못한 점, 모바일 운용으로 인해 직접 사회활동을 적용하지 못하고 사회관계 확장으로 이끌지 못한 점, 1인 가구 중고령자의 개별 사회관계와 활동을 충분히 통제하지 못한 제한점이 있다.
스마트폰 앱과 같은 비대면 프로그램의 활용은 COVID-19과 같은 유행병 시기나 이웃, 가족과의 유대관계가 적고 사회적 관계망이 적은 1인 가구 중고령자의 우울 예방을 위한 효과적인 중재방법일 수 있다. 그럼에도 불구하고 지역사회 정신건강 전문인력을 통한 전문적인 판단과 체계적인 접근 없이는 프로그램의 적용가능성과 효율성은 제한적일 수밖에 없다. 본 연구에서 개발된 프로그램은 전염병 유행 이후에도 지역사회 정신건강간호사가 대상자의 정신건강문제를 사정하고 중재함에 있어 보조적인 역할을 담당할 수 있을 것으로 기대되며, 향후 우울 예방과 정신건강증진을 위한 다양한 콘텐츠 개발의 기초 자료가 될 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
본 연구는 정신건강증진을 목적으로 웃음을 주요 주제로 다루는 스마트폰 앱을 개발한 후 4주간 적용하여 1인 가구 중고령자의 정서적 요인과 생리적 요인의 긍정적 변화를 확인하기 위해 시도되었다. 그 결과, 정서적 요인 중 우울, 삶의 만족에서 실험군과 대조군 사이의 유의한 차이가 있었으며, 생리적 요인 중 IgM에서 실험군과 대조군 사이의 유의한 차이가 확인되었다. 본 프로그램은 중고령자 대상의 일상관리 혹은 정신건강증진 프로그램의 보조적 수단으로 활용될 수 있으며, 질병 및 질병관리로 인해 지역사회 내에서 시행되는 대면 프로그램에 참여가 어려운 대상자를 위한 간호중재로 고려될 수 있다. 향후 중년층과 노년층을 구분하여 각 연령별로 적합한 콘텐츠를 개발하여 적용해 볼 것과 온오프라인 방법을 병행하여 실제적인 웃음의 효과를 분석해 볼 것을 제안한다. 또한, 대상자들의 건강을 강화하는 보완적 방법으로 웃음을 사용할 때는 개인의 특정 요구와 상황, 목표에 따른 맞춤형 응용 프로그램을 적용하는 것이 더욱 효과적일 것으로 사료되며, 웃음과 함께 사회적 연결망을 제공해 볼 것을 제안한다.
Notes
The authors declared no conflicts of interest.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Conceptualization or/and Methodology: Kim KS & Kim MO
Data curation or/and Analysis: Kim KS, Han MH & Kim MO
Funding acquisition: Kim KS & Kim MO
Investigation: Kim KS & Kim MO
Project administration or/and Supervision: Kim KS & Kim MO
Resources or/and Software: Kim KS, Han MH & Kim MO
Validation: Kim KS, Han MH & Kim MO
Visualization: Kim KS & Kim MO
Writing: original draft or/and review & editing: Kim KS & Kim MO
