서 론
1. 연구의 필요성
현대사회에서 물질사용장애 환자는 날로 증가하고 있는 추세이다. 물질중독은 최근 특정한 계층을 뛰어넘어 주부, 청소년, 회사원 등 일반인들에게까지 침투되어 심각한 개인의 문제뿐만 아니라 사회문제로 대두되고 있다[1]. 이는 다양한 디지털 전자기기 보급의 확대와 IT 서비스의 발달로 SNS를 통한 마약 유통 및 구매가 용이해지면서 우리나라는 더 이상 마약의 안전지대가 아니다[2,3]. 국제연합마약범죄사무소의 조사에 따르면, 2014년 전 세계 인구 중 2억 4천 7백만 명이 약물을 사용한 적이 있으며, 이 중 2천 9백만 명이 물질사용 장애를 겪고 있고, 물질사용 장애를 겪는 6명 중 1명만이 치료를 받는 것으로 나타났다[3]. 국내에서도 2015년에는 11,916명, 2016년에는 14,214명이 마약으로 단속되었으며, 그로 인한 범죄도 증가하여 치료보호를 받아야 할 인원도 급증하고 있는 추세이다[3].
물질중독은 중독자 개인에게는 육체적 ․ 정신적 건강 문제뿐만 아니라 영구적 질환과 사망을 포함한 각종 사고 및 재정적 문제 등의 폐해를 야기한다. 또한 가정폭력, 아동학대와 같은 가정 문제와 폭력이나 범죄로 인한 사회문제까지 그 부정적 영향력이 확대되고 있다[2]. 마약은 한번 중독되면 좀처럼 헤어나기 힘들며, 한순간 유혹에 빠져 개인의 삶을 황폐화할 뿐 아니라 죽음까지 초래한다[4].
특히, 재발 문제는 물질중독의 가장 심각한 문제로, 만성적이고 반복적으로 발생한다[5]. 알코올 중독의 경우, 연구자에 따라 재발의 기준에 차이는 있으나 치료 후 3개월 이내 50~60%, 6개월까지 80%의 재발률을 보인다[6]. 국내 마약류 중독자들의 재발률은 40%에 달하며, 재복역률 중 마약류 범죄의 비율은 45.8%에 육박하고 있다. 따라서 재발방지는 치료보다 예방적 관점에서 접근해야 하며, 특히 물질중독의 초기 재발 및 반복적 재발을 방지하기 위해 입원 기간이나 퇴원 후 초기의 집중적인 프로그램 시행이 필요하다[5].
물질중독을 심화시키는 심리적 특성 중 충동성은 계획 없이 즉흥적인 인지나 행동을 보이는 성향으로, 공격적 행동이나 약물 남용과 같이 사회적인 일탈 행동을 심화시키는 위험요인이며 물질사용에 대한 갈망을 자극하여 재발을 야기한다[7]. 따라서 충동성을 인식하고 조절할 수 있는 프로그램을 제공하는 것은 중요하다.
자살생각은 약물이나 알코올 남용, 성적 문란이나 폭력행동과 함께 자신을 손상시키는 자기파괴적 행동이다[8,9]. 자기파괴적 행동을 하게 되면 잠시 기분이 좋아질 뿐 다시 부정적 감정에 휩싸이게 되고, 이러한 반복되는 악순환으로 자기비하를 하게 되고[4,9] 이를 벗어나기 위해 또다시 물질중독에 빠지게 된다.
이러한 위험요인을 제거하거나 억제하는 방식의 치료접근보다 보호요인을 고려한 회복 관점의 치료적 접근이 필요하다. 자기효능감은 선행연구에서 중독행위를 완화할 수 있는 보호 요인의 인지적 매개요소로서, 효과적인 치료를 유지하고 건강을 증진하기 위한 전략으로 적용될 수 있다[10]. 대처기술이 높은 사람일수록 자기효능감이 높으므로[11] 본 연구에서 자기효능감 향상을 고려한 재발방지 프로그램의 효과를 확인하고자 한다.
선행연구에서 물질중독 금단증상이나 치료를 위한 입원치료 시 주로 생물학적 치료와 함께 심리사회적 치료를 동시에 병행하였다[3,5,11-14] 심리사회적 치료로 동기강화 인지행동기법이 가장 많이 사용되었고, 마약류의 약물중독에 대한 치료 효과에 대한 메타분석 연구[12]나 중독 중재에 대한 통합적 문헌 고찰[13] 연구에서도 인지행동치료가 물질사용 중독에 효과가 큰 것으로 나타났다[14]. 인지행동기반의 중독 재발예방 프로그램 효과 연구들은 주로 알코올 및 약물중독자를 대상으로 하였으며[3]. 대부분 Marlatt와 Gordon [11]의 재발예방 인지행동 모델을 적용하였다. 마약류와 같은 물질중독에 대한 국내연구에서는 마음챙김이나 명상치료에 관한 소수의 연구[5]를 제외하고는 물질사용 실태나 치료현황에 대한 조사연구가 대부분인 실정이다.
물질중독의 재발을 방지하기 위한 간호중재가 부족한 실정에서 소수의 간호중재들은 연구자마다 중독 환자의 역기능적 사고의 인지적 재구성이나 문제해결의 행동적 대처기법, 또는 중독 교육이나 의사소통 전략 등의 중재로 서로 다른 양상으로 다루어져 왔으며[14,16], 대조군이 없거나, 적은 표본수, 높은 탈락률, 이중 맹검이나 무작위배정이 이루어지지 않는 등 연구 방법상의 제한이 있어 프로그램의 효과를 추정하는 데 한계가 있었던 것[15]이 문제점이라 할 수 있다. 따라서, 중독치료 병원에서의 실행 가능성을 높이기 위한 최적의 프로그램 개발이 우선적으로 필요한 실정이다.
이러한 선행연구의 문제점을 보완하기 위해, 본 연구에서는 중독물질거절 자기효능감 향상을 위한 중독 환자 중심의 생물학적, 심리적, 사회환경적 다학제 접근의 통합적 재발방지 인지행동중재 전략을 활용하고자 하였다. 각 학제의 특성을 살려, 정신의학에서는 내성 및 금단증상의 의학적 기전에 초점을 두었고[13], 정신건강간호에서는 약물치료나 갈망치료에서의 생물학적 증상에 대한 신체간호와 자기조절, 정서조절의 정신간호를 위해 인간중심의 개인 고유의 잠재력을 발견하게 하여 고위험 자극에 대한 대처능력 향상과 재발을 방지하는 전략에 초점을 두었다[7]. 사회복지에서 사회환경과의 상호작용과 정신사회 작업치료에서는 작업훈련 조절에 초점[16,17]을, 임상심리에서는 심리적 조절과 도덕행위 관점에 초점을 둔 전략[18]을 사용하였다.
따라서, 물질중독 환자를 위한 다학제 재발방지 프로그램이 중독물질의 갈망에 대한 중독물질거절 자기효능감, 충동성 감소, 자살생각에 미치는 효과를 검증하고자 한다. 이 연구를 통해 병원중심의 다학제적 치료팀의 물질사용장애 환자를 위한 치료적 접근에서 임상 정신간호사의 고유업무와 공통업무의 역할 수립과 전문업무의 차별화에 대한 기초자료를 제공하고자 한다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 물질중독 재발예방을 위한 구조화된 다학제 재발방지 프로그램을 적용하여, 물질중독 환자들의 중독물질거절 자기효능감, 충동성, 자살생각에 미치는 효과를 검증하기 위함이다. 본 연구목적을 달성하기 위한 구체적인 가설은 다음과 같다.
• 가설 1. 다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 중독물질거절 자기효능감의 증가 정도가 유의하게 높을 것이다,
• 가설 2. 다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 충동성의 감소 정도가 유의하게 높을 것이다.
• 가설 3. 다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 자살생각의 감소 정도가 유의하게 높을 것이다.
3. 연구의 개념적 기틀
본 연구의 개념적 기틀은 Marlatt와 Gordon [11]의 재발의 인지행동 모델을토대로 하였다(Figure 1-A). 재발의 인지행동 모델에 따르면, 개인이 고위험 상황에 대한 적절한 대처반응을 가지면, 자신이 그 상황에 대처할 수 있다는 자기효능감을 갖게 되며, 이는 재발의 가능성을 감소시킬 수 있다[11] 반면에 고위험 상황 시 적절한 대처반응을 하지 못한다면, 재발가능성이 증가한다. 물질을 사용하고자 하는 고위험 상황에서 효과적인 대처반응 전략을 위해서는 Kim [14]이 제시한 마약중독 인지행동치료를 따랐다. 고위험 상황이란 개인의 통제신념을 위협받아 재발 가능성이 높아지는 것을 의미하며, 이때 효과적인 대처 반응인 자기효능감을 갖게 되면 재발의 가능성을 감소시킬 수 있다[14].
자기효능감을 향상시키기 위한 대처반응은 인지치료 훈련, 사회기술훈련, 자기조절 훈련, 그리고 스트레스 관리훈련의 네 가지 인지행동훈련 전략이 필요하다[11,14]. 따라서 다학제 재발방지 프로그램의 인지치료 훈련에서는 중독과 물질 이해하기, 중독물질에 대한 생각 다루기, 안전한 결정하기로, 사회기술훈련에서는 중독물질 거절하기와 자기 주장하기, 대처방법 전략을 사용하는 것으로 구성하였다. 또한 자기조절 훈련에서는 갈망 이해하기와 대처 활동으로, 스트레스 관리훈련으로 문제해결 방법을 다루는 전략으로 구성하였다. 본 연구의 개념적 기틀의 도식화는 Figure 1-B와 같다.
연 구 방 법
1. 연구설계
본 연구는 다학제 재발방지 프로그램이 중독 환자의 중독물질거절 자기효능감, 충동성, 자살생각에 미치는 효과를 알아보기 위한 것이다. 프로그램에 참여한 실험군과 참여하지 않은 대조군을 둔 유사실험연구로 비동등성 대조군 전후 시차 설계(Nonequivalent control group non-synchronized design)로 구성하였다.
2. 연구대상
본 연구는 국립 B병원 중독병동에 치료의지가 있어 자의 입원한 물질중독 환자 중 연구참여에 동의한 자를 대상으로 하였다. 연구대상 선정기준은 물질사용장애 진단을 받은 환자로서, 자의로 입원하고 연구참여에 동의한 자이며, 제외기준은 물질 사용장애 외에 인지장애 및 정신질환의 문제가 있는 이중진단을 받은 환자와 급성기 금단증상이 있는 환자는 배제되었다. 또한, 본 연구대상자는 물질사용장애 진단을 받고 국립정신병원에 입원한 마약류나 알코올 중독 환자로만 한정하였으며 행위중독자는 입원 대상이 아니므로 제외되었다. 이는 같은 진단군으로 유사한 재발 증상의 특성에 맞춘 집단 프로그램을 제공하기 위해서이다. COVID-19 확산으로 인한 입원 환자 수의 부족으로 인위적인 통제와 조작이 어려운 상황에서 두 군을 완전 분리할 수 없어, 선정기준에 도달되는 실험군들이 모여지면 다학제 재발 방지 집단 프로그램을 먼저 시행하여 자료가 누적되도록 진행하였고, 그 후 대조군의 사전 사후 조사가 시간 간격을 두고 수집되었다. 연구대상자는 1인 1실로 배치되었으며, 간혹 2인 1실 배치 시에는 같은 군으로 같은 병실을 사용을 원칙으로 실험효과의 확산을 줄이고자 하였다. 그리고 입원일이 서로 달라 입원 환자 발생 시 그 주에 진행되는 프로그램에 합류되어 프로그램을 시작하고 10회기를 채우는 방식으로 진행하였다.
중재효과 메타분석 선행연구에서 물질중독 환자 대상의 자기효능감 증진에 적용한 인지행동요법의 효과크기가 .94로 보고되었으므로[16], 단축검정 시 독립표본 t-test를 기준으로 유의수준(⍺)은 .05, 효과크기(d)는 .90, 검정력(1-β)는 .85로 G*Power 3.1 프로그램을 통해 최소 표본크기를 산출하였다. 이상의 산출 결과 실험군과 대조군의 최소 표본크기는 20명씩 총 40명이 적정 표본수로 산출되었다. 물질중독자들은 치료과정에서 잦은 조기퇴원이나 자기조절의 어려움 등 성격문제나 자기조절의 어려움 등 성격문제로 치료이행 수준이 낮아 20%의 탈락률을 고려하여 실험군 25명, 대조군 25명씩, 총 50명으로 산정하였다. 실험군에서는 4명이 조기퇴원하였고, 대조군에서는 조기퇴원 2명과 응답이 미비한 2명을 제외하였다. 최종 실험군 21명, 대조군 21명으로 총 42명이 연구에 참여하였다(Figure 2).
3. 연구도구
1) 중독물질거절 자기효능감
중독물질거절 자기효능감은 DiClemente 등[19]이 개발하고, Kim [20]이 번안한 금주 자기효능척도(Abstinence Self-efficacy Scale)를 물질사용장애 환자에게 활용한 자기효능감 Yoon [21]의 도구를 사용하였다. 도구사용은 물질중독 환자에게 사용한 Yoon [21]으로부터 사용 승낙을 받고 사용하였다. 본연구를 위해서 간호대학 교수 1인, 정신과 전문의 1인과 중독병동 수간호사 1인으로부터 도구의 내용타당도에 대한 전문가 검토를 받았다. 이 척도는 총 20문항으로, 하위영역으로 부정적 정서 3문항, 사회적 압력 8문항, 신체적 고통 4문항, 금단 및 갈망 5문항으로 구성되어 있다. ‘매우 자신없다’ 0점에서 ‘매우 자신있다’ 4점까지 5점 Likert 척도이고 총 0~80점으로 결과를 측정하며, 점수가 높을수록 중독물질거절 자기효능감이 높은 것을 의미한다. 원 도구의 Cronbach’s ⍺는 .92였으며 [20], Yoon [21]의 연구에서 ⍺는 .73이었다. 본 연구에서의 Cronbach’s ⍺는 부정적 정서 .88, 사회적 압력 .93, 신체적 고통 .90, 금단 및 갈망은 .95로, 전체 Cronbach’s ⍺는 .97이었다.
2) 충동성
충동성은 Patton 등[22]이 개발하고 Heo, Oh와 Kim [23]이 번안 및 타당화한 한국판 Barratt 충동성 척도(Korean version of Barratt Impulsiveness Scale-11 -Revised, K-BIS-11-R)를 사용하였다. 도구 사용은 한국판 도구개발자[23]로부터 승낙을 받고 사용하였다. 이 척도는 총 30문항으로, 하위요인으로 인지 충동성 8문항, 운동 충동성 11문항, 무계획 충동성 11문항으로 구성되어 있다. ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘언제나 그렇다’ 4점까지 4점 Likert 척도이고 총 30~120점으로 결과를 측정하며, 점수가 높을수록 충동성이 높은 것을 의미한다. 원 도구의 Cronbach’s ⍺는 인지 충동성 .90, 운동 충동성 .91, 무계획성 충동성 .89로, 전체 Cronbach’s ⍺는 .80이었으며[23] 본 연구에서의 Cronbach’s ⍺는 인지 충동성 .90, 운동 충동성 .81, 무계획성 충동성은 .69로, 전체 Cronbach’s ⍺는 .89였다.
4. 연구진행
프로그램은 2021년 1월 26일에 시작되어 2021년 9월 30일에 종결되었으며, 연구진행 절차는 다음과 같다.
1) 물질중독 환자의 다학제 재발방지 프로그램 개발단계
본 연구에서는 다양한 선행연구[3,5,10]에서 심리사회적 치료 중 인지행동치료에 대한 효과적인 사례들을 확인 후 Marlatt와 Gordon [11]의 재발의 인지행동 모델을 근거로 인지행동치료 기반 다학제 프로그램 내용을 구성하였다. 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT) 효과성에 관한 대표적인 메타분석 연구[13]에서 알코올 관련 23편과 대마 6편, 자극제, 코카인, 아편계 13편, 다중마약 11편의 논문분석 결과, 프로그램 회기 수는 12회기가 가장 많았으며, 회기의 수가 너무 길면 효과성이 오히려 줄어드는 것으로 보고되어[13] 본 연구에서는 총 10회기로 1주일에 2회 프로그램을 제공하는 것으로 구성하였다.
연구자가 먼저 이론을 기반으로 재발방지 프로그램 내용을 총괄 기획한 후, 실험처지가 행해진 병원에서 근무하는 7명의 임상 전문가로 구성된 다학제팀(‘중독 어벤져스’라는 팀명)은 2개월간 주 1회 회의를 통해 프로그램의 중재전략을 확인 보충하였다. 그 후 간호대학 교수 1인, 정신과 전문의 1인과 중독병동 수간호사 1인으로부터 이론기반의 다학제 프로그램의 실현 가능성과 평가의 내용타당도에 대한 검증을 받았다.
프로그램명은 ‘다학제 재발방지 프로그램’으로 명명하였으며. 특히 인지행동치료로 Kim [14]이 제시한 네 가지 인지행동 핵심요소인 인지치료, 사회기술 훈련, 자기조절 훈련, 스트레스 관리훈련을 적용하였다. 인지치료 훈련은 정신의학적 관점에서 물질의 내성과 금단증상 감소를 위해 변화 동기를 촉진하고 중독물질거절 자기효능감을 향상하는 데 초점을 두었다[13]. 사회기술훈련은 사회복지와 정신사회 작업치료의 관점에서 개인능력 향상과 상호작용[1], 훈련 재활[17]에 초점을 두고 사회적 지지기반을 확보하기 위한 재활훈련으로 중독물질 거절 자기효능감을 향상시키고자 하였다. 자기조절 훈련은 심리학적 관점에서 심리적 조절과 관련된 도덕 행동에 초점[18]을 두고 통제성 믿음을 만들어 충동성을 감소시키고자 하였다. 스트레스 관리훈련은 인간을 돌봄과 치유의 대상으로 보는 간호학적 관점에서 스스로 자신을 돌볼 수 있는 방법을 제공하여 자살생각을 감소하는 데 초점을 두었다[7].
새롭게 구성된 다학제 재발방지 프로그램의 실현가능성을 확인하기 위해 중재를 제공하기 전에 프로토콜을 만들고 시뮬레이션을 미리 시행하여, 프로그램의 전체 회기 수를 12회에서 10회로 줄이고, 중재시간은 60분에서 50분으로 실행 가능한 적정수준으로 변경하였으며, 주제 관련 활동요법을 추가하는 것으로 보완하였다. 주 진행자와 보조진행자는 7인으로 정신과 전문의 2인, 석사과정을 수료한 정신간호사 1인, 박사학위 소지자인 임상심리사 1인, 석사과정을 수료한 사회복지사 1인, 10년 이상 경력의 작업치료사 1인, 그리고 주 진행자인 연구담당자는 중독재활교육 강사과정을 수료하였으며, 정신건강간호사 1급, 정신전문간호사 자격증 소지자로서 정신건강 전문병원에서 10년 이상 근무한 간호사이다.
회기별 활동내용은 다음과 같다, 중독물질거절 자기효능감을 높이고 재발을 예방하기 위해 네 가지 중재 전략을 목적에 맞게 1회기에서 4회기까지 인지행동치료를 중심으로 구성하였다. 1회기에는 중독의 바른 이해를 돕는 중재로, 간략한 오리엔테이션과 물질중독 증상을 직접 볼 수 있는 시청각 자료를 통해 중독의 이익과 불이익을 분석한 후, 탐색적 질문을 반복하는 소크라테스식 문답법으로 왜곡된 생각들을 수정하고 병식을 갖도록 도왔다. 2회기에는 중독물질의 이해를 돕는 중재로, 물질중독의 폐해에 관한 시청각자료를 통해 물질이 우리 몸에 미치는 영향과 폐해를 구체적으로 전달하였다. 변화단계에서 오는 감정을 확인하고 합리적인 결정을 내릴 수 있도록 다양한 정보를 전달하고 토의할 수 있도록 구성하였다. 3회기는 물질에 대한 생각을 다루기 위한 인지치료 중재로, 물질사용에 대한 부정적인 측면을 인식하고 인지하기-회피하기-대처하기의 전략 활동들을 통해 약물에 대한 자동적 사고를 알아차리고 약물 사용을 피할 수 있는 계획을 세우도록 하였다. 4회기에는 고위험 상황을 이해하고 물질과 상관없어 보이는 결정들은 어떤 것이며 어떤 의미인지 확인하여 안전한 의사결정을 할 수 있는 연습을 하였다.
5회기에서 6회기까지는 사회기술훈련으로 구성되었으며, 5회기에는 중독물질거절기술과 자기주장 훈련으로 역할극을 통해 양가감정이 있는 대상자의 음주 및 약물을 효과적으로 거절하는 훈련이 제공되었다. 이러한 훈련을 통해 위험물질을 사용하는 사람들과의 관계를 단절하고 자조모임 등의 새로운 사회지지망을 유지하면서 사회에서 고립되지 않도록 하였다. 6회기는 고위험 상황 시 대처방법에 관한 사회기술 훈련으로, 갈망욕구로부터 다른 것으로 관심을 돌릴 수 있도록 다양한 고위험 상황 대처법들을 제시하고 직접 경험해봄으로써 물질사용 촉발요인들을 예방할 수 있게 하였다.
7회기에서 8회기까지는 자기조절 훈련으로, 7회기에 갈망을 이해하고 자기조절 훈련을 통해 충동성을 감소시켰다. 갈망과 충동에 대한 다양한 증상들을 토의식으로 이야기를 나눈 후, 자기조절의 방법에 대한 시청각 자료와 치료방법 및 구체적인 전략을 제시하였다. 8회기는 갈망이나 충동 등의 고위험 자극에 대한 대처활동으로 차 요법을 통해 갈망 충동의 시간을 긍정적 활동으로 대체할 수 있도록 하였다. 대체할 수 있는 즐거움이 있음을 인식함으로써 자기조절의 의미를 찾고 충동성을 감소하게 된다.
9회기는 구체적인 문제해결 방법인 스트레스 관리훈련 중재로, 스스로를 완전한 실패자로 느끼고 부정적 감정에 휩싸여 자살생각 등을 반복하는 상황을 줄일 수 있도록 스트레스 관리훈련이 제공되었다. 재발 방지의 중요한 전략은 일시적인 재발에 대한 이분법적 믿음을 바꾸는 것으로 긍정적인 사고와 문제해결 방법을 통해 스스로 자신을 돌볼 수 있는 방법을 다루었다.
마지막 10회기는 재발방지를 위한 유지단계 전략이다. 치료 후 여전히 남아있는 문제에 대해 대처계획을 세우고 상상기법을 통해 미래에 생길 수 있는 상황을 준비하도록 하였다. 자신이 결정한 목표를 재점검하기 위한 자기묘비명 적기, 회복단계에서 재발의 조기징후 알아차리기 등으로 유지단계를 시행하였다.
2) 사전 조사
사전 설문조사는 대상자마다 입원일이 달라서, 연구보조자에 의해 개별적으로 입원실이 아닌 다른 프로그램실에서 시행되었으며, 중독물질거절 자기효능감, 충동성, 자살생각에 대한 사전 설문조사는 병원입원 후 실험군과 대조군에게 모두 같은 방법으로 프로그램 제공 전에 실시하였다.
3) 실험처치
다학제 재발방지 프로그램은 1회에 50분씩, 주 2회, 5주간의 총 10회기로 구성되었으며, 교육 장소는 B병원 프로그램실에서 실시되었다. 프로그램은 매주 화, 목요일 고정으로 계속 진행하였으며, 입원 시기에 따라 모인 실험군은 프로그램에 다시 투입되어 10회기를 연속하여 모두 마치는 것으로 진행하였다. 새롭게 입원한 환자는 그 다음 같은 프로그램으로 제공되었다.
각 회기별 주제에 따라 강의내용을 효율적으로 전달하기 위해 체계적이고 구조적인 교육 매뉴얼을 미리 준비하여 사례기반 학습, 문제중심학습, 시청각 자료 활용, 토의법, 질의응답 등을 사용하여 진행되었으며, 매 회기의 도입마다 이전 회기의 내용을 정리하면서 반복학습을 실시하였다. 각 회기별 적절한 사례 및 예시를 들어 내용의 이해도를 향상시켰고, 마무리는 회기별 과제를 작성해서 핵심 내용을 인지시켰다. 매 마무리 시에는 수업 내용과 더 알고 싶은 부분에 대한 질의응답 시간을 통해 피드백을 제공하였다.
주 진행자인 본 연구자는 전체 프로그램 총괄 기획을 담당하였으며, 정신전문간호사로서의 고유영역은 생물학적 관점에서의 신체건강 교육과 환자의 잠재력과 강점을 활용하여 재발 방지를 위한 중독물질거절 자기효능감을 높이는 전략의 자기 조절 영역 회기이다. 또한 다학제 회기 중 정신간호 영역에는 주 진행자로, 그 외 회기에는 빠짐없이 참여하여 프로그램 진행을 도왔다. 훈련된 보조진행자인 간호사는 프로그램 진행에 필요한 자료 및 물품준비, 재발 증상이나 반응 관찰을 도왔다(Table 1).
5. 자료수집
본 연구는 국립 B병원 중독 병동에 자의 입원한 물질중독 환자를 대상으로 하였다. 이곳은 연구자의 근무지이며, 중독병동 담당 전문의에게 연구목적과 진행방법을 설명 후 동의를 얻 다. 선정기준에 적합한 대상자들은 국립 B병원 별관 3층 프로그램실에서 프로그램에 대한 오리엔테이션과 본 연구의 취지와 목적을 구두로 본 연구자가 직접 설명한 후 자발적으로 동의서를 작성하도록 하였다. 미리 훈련된 정신간호사인 연구보조자가 직접 자료수집을 하도록 맹검법을 이용하였으며, 또한 대조군은 중재가 끝나고 원하는 경우, 같은 내용의 재발예방 프로그램을 개인별로 연구자가 직접 제공하였다.
6. 자료분석
SPSS/WIN 24.0 (IBM Crop., Armonk, NY) 프로그램을 이용하여 통계 분석을 하였다.
• 검정변수에 대한 실험군과 대조군의 동질성 검정 전에 Kolmogorov-Smirnov test와 Shapiro Wilk test를 이용하여 정규성을 검정하였다.
• 일반적 특성과 물질 관련 특성은 기술통계 분석을 통해 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였다.
• 실험군과 대조군의 일반적 특성의 동질성 검정은 x2 tes 를 실시하였다. 두 집단 간 종속변수의 동질성 검정은 비모수적 통계인 Mann-Whitney U test를 이용하였는데, 이는 표본 수도 작고 정규성 분포도 만족하지 못하였기 때문이다.
• 실험군과 대조군에서 각각 프로그램 적용 전후의 변화량 차이값을 계산한 후, 이 차이값의 두 집단 간 차이를 Mann-Whitney U test를 통해 분석하였다.
7. 윤리적 고려
본 연구를 수행하기 위하여 경북 지역 K대학의 생명윤리심의위원회 승인(IRB No. 2021-0012)을 받았다. 연구자가 연구 시작 전 본 연구의 목적과 내용, 수집된 자료의 익명성과 비밀 보장에 대한 내용을 설명하였으며, 언제든 대상자가 참여를 원하지 않을 시 연구참여 중단이 가능함을 설명하고 자발적인 서면동의를 받았다. 실험군은 병동 프로그램 및 본 연구의 다학제 재발방지 프로그램을 병행하여 실시하였다. 대조군은 병동 기본 치료과정의 프로그램에만 참여하였다. 프로그램 종료 후 대조군에도 실험군과 같은 프로그램 활동지를 제공하여 희망하는 경우 개인별 교육 프로그램 중재를 제공하였다. 중독병동의 특성상 물질적 보상은 없었으나 개인 고유의 잠재력인 자기효능감이 증진될 수 있음과 재발에서 벗어날 수 있는 실현 기대의 심리적 지지가 제공되었다.
연 구 결 과
1. 일반적 특성과 종속변수에 대한 동질성 검증
연구대상자는 총 42명으로 모두 남성이고, 결혼 상태는 이혼이 45.2%, 미혼이 31%, 기혼이 23.8% 순이었다. 학력은 대졸 이상이 54.8%, 고졸이 45.2%였으며, 중독종류는 알코올중독이 52.4%, 약물중독이 47.6%였다. 물질을 처음 시작한 시기는 20세 이상이 64.3%, 19세 이하가 35.7%로 나타났다. 하루에 갈망 횟수는 11회 이상이 33.3%, 1~5회가 38.1%, 6~10회가 28.6% 순으로 나타났다. 치료 후 재발 시기는 3개월 이내가 71.4%, 3개월 이상이 35.7%로 나타났다. 입원횟수는 10회 이하가 54.8%, 11회 이상이 45.2%로 나타났다.
연구변수에 대한 실험군과 대조군의 동질성 검정 전에 Kolmogorov-Smirnov test와 Shapiro Wilk test를 이용하여 종속변수에 대한 정규성 검정을 실시하였다. 그 결과 정규성을 만족하지 못하였기에 비모수적 검정 방법인 Mann Whitney U test를 이용하였다. 프로그램 실시 전 중독물질거절 자기효능감은 실험군 54.24점, 대조군 53.67점(U=212.00, p=.831)이었다. 충동성은 실험군 57.05점, 대조군 56.71점(U=213.50, p=.860)이었다. 자살생각은 실험군 14.14점, 대조군 15.19점(U=210.50, p=.801)이었다. 사전 조사에서 연구변수들에 두 집단 간 유의한 차이가 없어, 두 집단은 동질한 것으로 나타났다(Table 2).
2. 가설검정
1) 가설 1
다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 중독물질거절 자기효능감의 증가 정도가 유의하게 높을 것이다.
다학제 재발방지 프로그램에 참여한 후 실험군의 중독물질 거절 자기효능감 점수는 54.24±19.08점에서 56.76±19.83점으로 상승하였고, 대조군은 53.67±17.38점에서 51.52±15.59점으로 감소하여 두 군은 유의한 차이가 있는 것으로 나타나 가설 1은 지지되었다(U=54.50, p<.001). 중독물질거절 자기효능감의 하위영역 중 부정적 정서(U=127.0, p=.014)와 신체적 고통(U=130.0, p=.021)에서 유의한 차이가 나타났다. 사회적 압력과 금단 및 갈망은 실험군에서 사후 증가하는 경향을 나타냈으나 실험 전후 차이값이 대조군에 비해 유의하게 높지는 않았다(Table 3).
2) 가설 2
다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 충동성의 감소 정도가 유의하게 높을 것이다.
다학제 재발방지 프로그램에 참여한 후 실험군의 충동성 점수는 57.05±11.57점에서 54.48±12.11점으로 감소하였고 대조군은 56.71±7.84점에서 58.05±6.77점으로 증가하여 두 군은 유의한 차이가 있는 것으로 나타나 가설 2도 지지되었다(U=88.00, p<.001). 충동성의 하위영역 중에서 유의한 차이가 나타난 영역은 무계획 충동성에서 유의하게 감소하였다(U=139.50, p=.040). 인지 충동성과 운동 충동성 점수 또한 감소하였으나 실험 전후 차이값이 대조군에 비해 유의하게 높지는 않았다(Table 3).
3) 가설 3
다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 자살생각의 감소 정도가 유의하게 높을 것이다.
다학제 재발방지 프로그램에 참여한 후 실험군의 자살생각은 14.14±7.62점에서 12.19±8.37점으로 감소하였고, 대조군은 15.19±7.42점에서 15.43±7.34점으로 상승하여 자살생각은 두 군간에 유의한 차이가 나타났다(U=77.50, p<.001). 따라서 다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 자살생각의 감소 정도가 유의하게 높을 것이라는 가설 3은 지지되었다(Table 3).
논 의
본 연구는 물질사용장애 환자의 재발 특성을 고려하여 Marlatt와 Gordon [12]의 재발의 인지행동 모델을 토대로 4가지 핵심전략을 사용한 10회기의 다학제 중재 프로그램이 중독물질거절 자기효능감, 충동성, 자살생각에 미치는 효과를 파악하기 위한 것이다.
본 연구결과, 가설 1은 지지되었다. 다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 중독물질거절 자기효능감(U=54.50, p<.001) 증가량이 유의하게 높게 나타났다. 선행연구에서 Marlatt와 Gordon [11]의 인지행동 재발모델에 근거한 집단치료 프로그램이 중독물질거절 자기효능감 증가에 효과적인 것으로 보고되었다[5]. 특히, 성인 인터넷 게임중독자에게 제공한 인지행동 프로그램[10], 약물중독자를 위한 명상의 인지행동 프로그램[5], 알코올중독자에게 제공한 인지행동치료[24]가 자기효능감에 효과적이었다는 연구 결과들과 유사하였다. 본 연구에서 다학제 재발방지 프로그램의 인지치료 훈련을 통해 병식을 갖도록 하여 왜곡된 생각들을 수정하였고, 사회기술 훈련을 통해 자신감을 주었다. 프로그램 적용 후 중독물질거절 자기효능감이 달라진 것은, 다학제 프로그램으로 부정적 정서나 신체적 고통이 줄어들면서 자신이 변화될 수 있다는 자신감이 높아짐으로 중독물질거절 자기효능감이 높아진 것으로 생각된다. 또한, 연구참여자들이 효과적인 대처기술을 습득하여 중독물질거절 자기효능감이 향상된 것[11]이라 볼 수 있다.
중독물질거절 자기효능감의 하위요인을 분석한 결과, 부정적 정서(U=127.0, p=.014)와 신체적 고통(U=130.0, p=.021)은 두 그룹 간에 유의한 차이가 있었다. 선행연구에서도 부정적 정서는 중독 재발의 35% 설명력을 차지할 정도로 재발을 촉진하는 주요 원인으로 나타났다[11]. 이는 입원치료를 통해 신체적 고통이 감소되고, 인지치료 프로그램을 통해 왜곡된 사고를 수정함으로써 불안과 우울 등의 부정적 정서가 감소된 것으로 생각된다. 한편, 사회적 압력, 금단 및 갈망에 대한 영역에서는 유의한 차이를 보이지 않았는데, 이는 관계적 결정요인인 사회적 지지의 부족과 불규칙적인 갈망을 통제하기 위해서는 추가적인 사회기술 훈련의 중재기법이 더욱 필요할 것으로 생각된다. 또한 중독자의 회복은 내적 자원뿐 아니라 가족과 사회 등 다양한 외적 자원들의 역동적 관계가 필요하다[2]. 이런 점에서 재발방지 프로그램이 사회적 지지와 같은 대인관계적인 결정요인에 보다 중점을 두어야 함을 시사한다. 따라서 자조모임이나 회복자들과의 만남 등 치료공동체 형성 또한 고려되어야 할 것이다.
다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 충동성 감소량이 유의하게 높아 가설 2도 지지되었다(U=88.00, p<.001). 충동성 하위영역 분석 결과, 무계획 충동성에서만 감소량이 유의하게 높았다(U=139.50, p=.040). 이는 인지행동치료가 마약류 중독자와 알코올 중독자의 충동성에 효과적이었다는 연구[1,5,19]와도 유사한 결과였다. 또한, 알코올 중독 환자를 대상으로 인지행동 모형을 근거로 개발한 프로그램이 자기조절 향상에 효과적이었다는 연구결과[21]와 같이 물질중독의 재발에서 자기조절 훈련 전략으로 무계획 충동성이 유의하게 감소되는 효과를 가져왔다고 생각된다.
중독자들은 무엇보다 약물에 대한 충동을 스스로 멈추는 방법을 터득하는 것이 중요하다[26]. 중독에 대한 조절능력을 잃은 사람은 대인관계를 비롯한 다양한 사회적 환경에서 적응하지 못하고 사회문제를 일으킨다[27]고 보고하였다. 이에 본 연구에서는 물질중독 환자의 충동성을 감소시키기 위해 대처반응 전략인 자기조절 훈련으로 갈망을 이해하는 것과, 대처활동을 선택하고 시도해보는 것을 진행하였다. 또한, 통제성 믿음을 만들어 고위험 자극을 인지하고 긍정적인 대처활동으로 갈망의 순간을 이겨낼 수 있도록 하였다. 특히 고위험 인자나 상황이 충동성을 자극한다는 점[5]에서 고위험자극에 대한 인지와 계획적 대처활동에 대한 프로그램 구성은 연구대상자의 충동성 감소에 효과적이었다고 판단된다.
제 3가설은 지지되었다. 다학제 재발방지 프로그램에 참여한실험군은 참여하지 않은 대조군보다 자살생각 감소량이 유 의하게 높았다(U=77.50, p<.001). 실험군과 대조군의 사전 자살사고 점수에서 두 집단 모두 중재가 필요한 수준으로 나타났다. 이는 약물중독과 자살과의 밀접한 관련이 있다는 선행연구[28] 결과와 일치하였다. 또한 응급실로 내원한 약물중독 자살 시도자의 70% 이상이 음주상태이며 높은 자살 충동성을 보였다는 연구결과[29]와 같은 맥락이다. 자신을 무의미한 존재로 느끼게 하고, 외롭고, 우울하고, 상처받고, 화가 나고, 부끄럽고, 죄책감을 느끼고, 사랑받지 못하는 느낌과 같은 고통스러운 감정을 갖게 되어 재발을 촉진하는 것으로 생각된다. 프로그램 참여 후 자살생각이 감소한 것은 문제해결 프로그램 중재 후 부정적인 생각에서 긍정적인 생각으로 대처반응이 변화되는 과정에서 오는 효과라 생각된다. 본 연구대상자의 알코올의 사용량, 사용기간, 빈도 등 다양한 측면을 고려하여 자살생각을 명확히 규명하여 개인별 접근의 예방 전략이 추가적으로 필요할 것으로 보인다.
자살행위는 종종 계획 없이 충동적으로 일어난다는 것이 널리 받아들여져 왔다. 특히, 충동성이 고통스러운 과거 기억이나 사건에 의해 매개되어 자살 행동으로 이어진다고 주장한다[27]. 또한 이것은 중독과정에서 발생한 문제로 타인에 대한 죄책감, 자신에 대한 혐오, 불신으로 자기 비하와 연민에 빠져 불편한 상황을 벗어나고자 하는 회피적 태도로 자살을 선택한다는 연구결과[29]와도 같은 맥락이다. 따라서 절망감과 같은 부정적 정서가 지배적인 상황에서 자살 충동이 행동으로 이어질 개연성을 고려한다면, 재발한 물질사용장애 환자들의 절망감으로 인한 자살생각에 대한 관심이 요구된다. 즉, 치료와 회복에 대한 동기화가 되도록 하는 간호중재가 필요[26]한 상황에서 다학제 재발방지 프로그램은 물질중독자의 중독물질거절 자기효능감을 개선할 뿐 아니라 충동성을 감소시켜 자살생각으로 이어지는 중독자들의 부정적 사고패턴을 스트레스 관리 훈련을 통해 긍정적 사고패턴으로 개선하여 문제 상황에 효과적으로 대처함으로써 다학제간 중재 프로그램의 효과를 발휘한 것으로 판단된다.
물질중독 환자가 급격히 늘고 있는 만큼 재발에 대한 관심은 증대되고 있지만, 물질중독 환자의 재발예방을 위한 간호중재가 아직 부족한 실정에서, 본 연구는 인지행동치료 모델을 기반으로 임상 전문가들의 지식과 경험이 공유된 다학제적 관점의 프로그램을 개발하고, 시뮬레이션 운영을 통해 실무적용의 가능성을 검증하였다는 점에 의의가 있다.
다학제 프로그램에서 정신간호사는 물질중독에서의 생물학적 관점에 따른 신체간호와 인간중심의 고유성과 개인의 잠재력 및 장점을 활용한 자기조절 훈련을 통해 중독물질거절 자기효능감을 향상시켰다. 이는 심신의학 기반의 정신간호 고유영역에 초점을 두고 타 학제와의 차별성을 확립한 후, 이론기반의 중재 프로그램을 구성하고 기획하였으며 다학제팀의 상호협조적인 자원과 특성을 활용하여, 제공자 중심이 아니라 환자중심의 전인간호를 위한 주 책임자로 구조적이고 효과적인 프로그램이 되도록 기여하였다는 점에 간호학적 의의가 있다. 동시에 물질중독 입원 환자들에게 활용할 수 있는 다학제 접근의 재발방지 프로그램 효과의 근거자료를 제시하였다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 총 8개월간의 연구 진행에서, 연구시작 시점부터는 입원일에 따라 각 실험군 대상자들이 합류된 다학제 재발 방지 프로그램을 먼저 시행하여 자료가 누적되도록 진행하였고, 그 후 대조군의 사전 사후 조사가 시간간격을 두고 수집되도록 조정하였다. 그러나 간혹 COVID-19로 인해 인위적인 통제와 조작이 어려운 한계상황에서 서로 겹칠 경우는 확산을 최소화하기 위해 1인 1실 사용으로 확산을 줄이려 노력하였다. 연구수행 과정에서 충분한 연구통제가 이루어지지 않았을 경우가 있을 것으로 보아 결과 해석에 더욱 신중을 기해야 한다고 생각된다. 추후 연구에서는 실험군과 대조군 간에 실험효과의 확산을 방지하기 위해 각각 다른 병동으로 실험군이나 대조군을 배정하거나 서로 시기를 달리하는 과학적 연구설계가 필요하다. 대조군에서는 연구기간 동안 물질해독과 재발예방에 대한 일반적 치료중재가 제공되었지만 중독물질거절 자기효능감이 낮아지고, 충동성은 증가하였다. 이를 위해 물질해독과 재발예방에 대한 일반적 치료중재의 제공 기간에 따른 효과 연구 및 입원 후 물질사용장애 환자들의 심리적 변화에 대한 추후연구가 계속적으로 필요하다.
또한, 주관적인 생각이나 태도, 과거의 회상에 의존하므로 주관적 보고가 얼마나 정확하게 내용을 반영하고 있는지에 대한 문제가 제기될 수 있다. 따라서 추후연구에서는 자기보고식 설문문항과 함께 신체반응의 바이오마크와 같은 객관적인 자료분석도 추가되면 프로그램의 효과의 객관성을 높일 수 있을 것이다. 그리고 추후연구에서 충분한 수의 표본을 확보하여 다양한 중독문제 대상으로 재발방지 프로그램을 적용하여 그 효과를 규명할 필요가 있다.
물질중독은 재발률이 높은 만성질환이기 때문에 회복 유지를 위해서 장기적인 추적조사를 통한 관리 접근이 필요하며 물질사용장애 환자들의 재발이 주로 퇴원 후 초기에 이루어질 뿐 아니라, 치료 후 첫 1년 동안의 중독물질 거절 및 단주가 향후 장기간의 경과에 많은 영향을 미치므로[30] 퇴원 후 추적조사 연구로 확장될 필요가 있다. 특히, 물질중독 환자의 재발 방지 프로그램의 효과를 높이기 위해서는 병원 외래치료 및 치료공동체 형성, 지역사회와의 연계, 자조 모임의 참여로 보다 강력한 사회적 지지망을 갖도록 하여야 할 것으로 생각된다.
결 론
본 연구는 Marlatt과 Gordon [12]의 재발의 인지행동 모델과 Kim [15]이 제시한 마약중독 인지행동치료 중재 전략을 토대로 다학제 재발방지 프로그램을 물질중독 환자들에게 다학제적 접근으로 적용한 후 중독물질거절 자기효능감, 충동성, 자살생각에 미치는 효과를 검증하기 위해 시도되었다. 다학제 재발방지 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 보호요인인 중독물질거절 자기효능감의 하위요인 중 부정적 정서와 신체적 통증, 충동성의 무계획 충동성, 그리고 자살생각의 감소량이 유의하게 높게 나타났다. 따라서 본 연구에서의 다학제 재발방지 프로그램은 물질중독 환자의 중독물질 거절 자기효능감을 향상시키고 충동성과 자살생각을 감소시키는데 효과적인 간호중재방법임이 확인되었다. 물질중독은 반복되는 심각한 문제이므로, 첫 입원 시기와 퇴원 후 초기 시점, 그리고 지역 정신건강 기관에서의 재활 시점에서 재발방지 프로그램의 적용 효과를 확인하는 종단연구가 필요하다. 더욱 개선된 재발방지 중재를 통해 물질중독의 위험성을 인식하고, 자기효능감의 증가로 중독과 재발을 극복할 수 있도록 도와야 할 것이다.
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