서 론
1. 연구의 필요성
현재 국민의 정신건강에 대한 관리는 병원의 정신과 임상과 지역사회의 정신건강복지센터를 중심으로 하여 이루어지고 있다. 정신건강복지센터는 지역사회에서 인간적이고 치료적인 환경을 조성하여 정신질환자가 일상생활 환경과 분리되지 않은 장소에서 치료와 재활을 제공받음으로써 정신질환으로 인한 손상, 기능 장애, 사회적 장애 등의 상태를 벗어날 수 있도록 하고, 나아가 지역주민의 욕구에 적합한 예방 서비스를 제공하는 역할을 수행하기 위해[1] 중증 정신질환자 관리 사업, 지역사회 정신건강 위기 대응 사업, 정신건강 증진사업, 재난 정신건강 서비스 지원 업무, 찾아가는 심리지원 사업, 재활 서비스, 정신건강 환경조성 사업 등을 통해 등록 정신질환자뿐만 아니라 전 국민을 대상으로 정신보건 사업을 수행하고 있다[2]. 그러나 등록에 대한 미동의, 개인정보 노출 우려, 사회적 낙인 등으로 여전히 미등록 정신질환자를 위한 관리 모니터링 체계는 미비한 실정이다. 현재 미등록 정신질환자의 관리는 정신건강 사례관리 시스템(Mental Health Information System, MHIS) 상 조치계획과 관리 결과 상태를 간략히 입력할 수 있도록 되어있으나 등록 거부 원인을 파악하고 이에 대한 등록 전략을 수립할 수 있는 체계는 구비되어 있지 않다[3].
세계적으로 정신질환자의 탈원화가 추진되면서 정신건강복지센터의 정신질환자 관리 역할이 중요해지고 있다. 지역사회 기반 정신질환자 관리는 1890년대에 미국에서 시작되었다. 당시 외진 곳에 위치한 병원이 아닌 환자가 거주하는 지역사회 내에 위치한 새로운 형태의 정신병원(Psychopathic hospital)을 통해 정신질환자에게 단순한 수용보다는 치료와 계속적 관리를 제공하고자 하였다[1]. 미국은 제 2차 세계대전 이후 1946년 정신보건법을 제정하고 국립정신건강연구소(The National Institute of Mental Health)를 개소하였다[4]. 또한, 1950년대 항정신병 약물의 발견으로 정신질환자의 퇴원이 가능해지면서 정신질환자의 탈원화를 촉진하게 되었고, 1963년에는 지역사회 정신보건센터 법을 제정하여 정신보건 정책의 방향을 제시하였다[1].
우리나라의 지역사회 기반 정신질환자 관리는 1975년 광주광역시에서 성요한병원이 최초의 낮 병원을 개설하면서 시작되었다[1]. 이후 1995년 제정된 정신보건법은 정신질환자에게 탈시설화 및 지역사회생활의 기회를 제공하였고 지역사회 정신보건을 주요한 가치로 부각시켰다[5,6]. 1995년 서울 강남구에 최초의 정신보건센터가 설치된 후 2013년에 정신건강증진센터로 명칭이 변경되었으며 2017년에 다시 정신건강복지센터로 명칭이 변경되었다[1,7]. 각 지역별로 정신건강복지센터의 수가 점점 증가하여[8] 2023년 기준 전국의 정신건강복지센터 수는 기초정신건강복지센터 244개, 광역정신건강복지센터 17개로 총 261개이다[2].
정신건강복지센터의 다양한 사업 중 중증 정신질환자 관리 사업은 특히 중요한 사업이다. 정신건강복지센터는 등록된 중증 정신질환자 관리 사업을 통해 지역사회의 정신질환자에게 주로 사례관리를 제공한다. 등록 정신질환자 사례관리는 지역사회 정신질환자의 증상 관리를 통해 안정적인 사회 안착 및 삶의 질 향상을 도모하는 것이다[2]. 이를 위해 정신건강복지센터의 사례관리자는 중증 정신질환자의 보건복지 서비스 촉진자로서 대상자의 심리, 사회, 경제적 욕구를 포괄적으로 사정하여 맞춤형 서비스를 제공한다[9].
선행연구에 따르면 지역 정신보건 기관의 MHIS에는 알코올 사용 장애, 정신증적 장애, 기분장애, 삶의 질, 자살, 신체 및 심리사회적 기능, 공격성, 인지 손상, 위기 평가가 포함되어 컴퓨터 전산 data 시스템에 기록되어 관리되고 있다[10]. 또한, 정신건강복지센터에 등록된 중증 정신질환자는 MHIS의 개별 서비스 계획(Individual Service Plan, ISP)을 통한 상태평가에서 자살, 자해 및 타해 위험, 정신과적 증상, 정신약물 관리, 스트레스 상태, 신체질환, 음주 및 중독문제에 대해 평가하며 기본생활 관리 능력에서 개인위생 관리, 일상생활 관리를 평가하고 있다. 사회적 기능 평가에서는 가족 지원, 가족관계, 사회적 관계, 공공서비스 활용 능력에 대해 평가하며 사회서비스 평가에서는 주거, 경제활동 지원, 취업 및 학업 욕구, 고용 및 교육 가능성에 대해 평가하고 있다[3].
한편, 정신건강복지센터의 미등록 정신질환자에 대한 지역사회 정신건강관리 강화의 필요성이 대두되고 있다. 정신건강복지센터의 이용자 수가 지속적으로 증가함에도 불구하고[8], 등록되지 않은 정서 행동적으로 불안정한 대상자들의 사건사고는 빈번히 보고된다. 이러한 관리 사각지대에 있는 정신질환자는 관리대상자보다 개인 증상이 급변히 악회되는 경향이 높거나 자해 및 타해의 위험도 초래하게 된다. 2003년 발생한 대구 지하철, 2016년 강남역 살인사건, 2019년 진주 방화 살인사건 등이 대표적인 사례이다[11]. 통계적 관점에서 볼 때, 2023년 7월 기준 만 18세에서 79세에 해당하는 전국 인구는 41,901,104명이고[12,13] 2021년 보건복지부에서 실시한 정신건강 실태조사에 따르면 만 18세에서 79세 인구의 니코틴 사용 장애를 제외한 정신장애 유병률은 6.4%이므로[14], 전국의 정신질환자 수는 약 2,681,670명으로 추정할 수 있다. 그러나 2021년 보건복지부에서 실시한 국가 정신건강 현황 조사에 따르면 전국의 기초정신건강복지센터 및 중독관리통합지원센터 등록자 수는 87,082명으로[15] 정신질환자 추정 수의 약 3.2%에 불과하다. 이렇듯 지역사회에서 정신과적 문제를 지닌 자에 의한 사건이 빈번히 발생하는 점과 통계수치를 바탕으로 관리의 사각지대에 있는 정신질환자 관리의 필요성이 강조되고 있는 실정이다.
일반상담 대상자 중 정신건강 전문요원에 의해 등록관리가 필요하다고 판단되나 대상자 및 가족의 거부 등으로 등록이 되지 않는 경우 미등록 정신질환자로 지정할 수 있다[3]. 사각지대에 있는 미등록 정신질환자에 대한 관리 강화를 위해 2019년 5월 보건복지부에서 미등록 상태이나 관리가 필요한 자에 대한 실태 파악 조사를 시행하였고[16], 최근 2021년 MHIS에 미등록 정신질환자 관리에 대한 내용을 입력하는 기능이 추가되었음에도 불구하고 미등록 정신질환자는 MHIS 상 등록 예정, 미등록 관리 지속 상담, 접촉 거부, 미등록 관리 종결, 재접촉 예정 등의 조치 결과 상태만을 간단히 입력하도록 되어있을 뿐이다. 미등록 정신질환자에게 적합한 현 상태 수준을 바탕으로 한 매 시점 시마다의 상태 변경 수준이나 개인별 등록 전략에 대해 활용 가능한 모니터링 도구는 전무한 실정이다. 또한 미등록 정신질환자를 대상으로 한 선행연구 자체가 전무하므로 미등록 정신질환자의 실태 및 관리방법에 대해 다양한 측면에서 연구하기 위해 본 연구는 반드시 선행되어야 한다.
따라서 본 연구에서는 전문가 패널을 활용한 델파이 기법을 적용하여 정신건강복지센터의 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구를 개발하고자 한다. 특히 현 상태 수준을 파악하기 위해 기존 정신질환자 대상의 도구를 일부 사용할 수 있으나 심리적, 생리적 변화에 따른 개인별 등록 관리 전략을 수립하기 위한 도구는 전무하므로 본 연구에서는 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 모니터링 도구를 현 상태 사정 영역과 개인별 등록 전략 영역으로 나누어 개발하고자 한다. 델파이 기법의 목적은 복잡하고 불확실하며 많은 비용이 드는 문제에 대해 전문가 패널의 의견을 수렴하는 것이므로[17], 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구에 대한 선행연구가 없는 실정을 고려할 때 적합한 연구방법으로 볼 수 있다. 관리 사각지대에 있는 미등록 정신질환자의 현 상태 수준 및 개인 맞춤형 등록 전략에 대한 체계적인 모니터링이 가능하도록 모니터링 도구를 개발하여 지역사회 정신건강 사업에 도움이 되고자 본 연구를 시도한다.
연 구 방 법
1. 연구설계
본 연구는 정신건강복지센터 미등록 정신질환자의 현 상태 및 등록 전략 모니터링 도구를 개발하기 위해 전문가 패널의 의견을 수렴하여 합의를 도출해내는 델파이 조사 방법을 이용한 서술적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 전문가 패널은 연구목적에 대해 이해하고 연구에 자발적으로 동의한 자로서, 정신건강복지센터 미등록 정신질환자의 모니터링에 대해 합리적인 근거를 기반으로 전문적인 의견을 제시할 수 있는 전문가로 구성되었다. 전문가 패널의 선정기준은 정신건강의학과 전문의로서 정신건강의학과에 근무하는 자, 정신건강간호학 교수로서 근무 중인 자, 정신건강 전문 요원으로서 지역 정신건강 분야에 5년 이상 근무 중인 자로 선정하였으며, 현재 정신질환으로 약물 복용 및 치료 중인 자, 최근 6개월 이내에 상실을 경험하여 심리적 문제가 있는 자는 배제하였다. 전문가 패널 수의 선정은 15~35명이 적절하다는 Gordon (1994)의 선행연구[18]를 바탕으로 25명 내외로 모집하고자 하였으며, 탈락률 10%를 고려하여 총 27명을 모집하였다. 본 연구의 최종 전문가 패널은 정신건강의학과 전문의 1명, 정신건강간호학 교수 4명, 지역 정신건강 분야에 근무 중인 정신건강 전문 요원 22명 등 최종 27명으로 구성되었다.
3. 자료수집
본 연구의 전문가 패널 모집 방법은 연구대상 선정기준에 해당되는 전문가를 직접 모집하는 의도 표출법과 모집된 전문가가 다른 전문가를 소개하는 눈덩이 표출법을 이용하였다. 연구대상 선정기준에 해당되는 전문가에게 전화 및 이메일, 대면을 통해 연구의 목적과 절차, 익명성, 비밀보장에 대해 설명하고 연구 진행 중 언제든지 참여 의사를 철회하고 연구참여를 중단할 수 있음을 미리 안내한 후 동의서 서명을 통해 연구참여에 동의하는 전문가를 본 연구의 전문가 패널로 선정하였다. 본 연구는 총 37일간 세 차례의 델파이 조사를 통해 진행되었으며, 자료수집에는 델파이 1차 조사에 15일, 2차 조사에 13일, 3차 조사에 9일이 각각 소요되었다. 설문지의 배부와 회수는 이메일을 통해 이루어졌으며 델파이 3차 조사 이후 연구대상자에게는 연구참여 보상으로 50,000원 상당의 상품권을 연구자가 직접 제공하였다.
4. 연구도구
2) 델파이 2차 설문지
델파이 2차 설문지는 델파이 1차 설문지의 결과를 바탕으로 내용분석을 통해 유사 항목은 통합하고 중복항목은 삭제하여 문항을 범주화하였다. 설문지는 미등록 정신질환자의 현 상태 평가에 대한 영역과 미등록 정신질환자의 개인별 등록 전략에 대한 두 영역으로 나누어 범주화하였다. 첫 번째, 미등록 정신질환자의 현 상태 평가에 대한 영역은 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보 9문항, 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태 8문항, 미등록 정신질환자의 사회서비스 활용과 관련된 요소 6문항, 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인 9문항으로 4개 범주 32문항이었다. 두 번째, 미등록 정신질환자의 개인별 등록 전략에 대한 영역은 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 되는 요소 7문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원 9문항, 미등록 정신질환자의 등록 유도를 위한 개인 욕구 8문항으로 3개 범주 24문항으로 최종 개발된 델파이 2차 설문지는 총 2개 영역 7개 범주 총 56문항으로 구성되었다. 구성된 각 문항의 중요도에 따른 우선 순위에 대해 등위 서열로 평가하도록 하고 추가 의견을 제시할 수 있도록 하였다.
3) 델파이 3차 설문지
델파이 3차 설문지는 델파이 2차 설문지의 결과를 바탕으로 범주별 문항의 가중치 순위(weight rank)와 켄달 검증 순위(Kendall W rank)에 따라 문항을 선택 및 제거하여 구성하였다. 적절한 문항 수에 대한 명확한 근거 기준은 제시되어 있지 않으나, 문항의 수가 적을수록 도구의 효율성이 증가하고 사용자의 부담이 감소하므로[19] 적절한 문항 수에 대해 정신건강 간호학 교수 1인과 상의하여 범주별 문항의 가중치 순위(weight rank)와 켄달 검증 순위(Kendall W rank)가 모두 41위 이상으로 전문가 의견 일치 수준과 가중치가 낮은 15문항을 제거하였다. 설문지는 2차 설문지와 마찬가지로 미등록 정신질환자의 현 상태 평가에 대한 영역과 미등록 정신질환자의 개인별 등록 전략에 대한 두 개 영역에서 첫 번째 영역인 미등록 정신질환자의 현 상태 평가에 대한 영역은 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보 6문항, 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태 6문항, 미등록 정신질환자의 사회서비스 활용과 관련된 요소 6문항, 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인 5문항이었으며, 두 번째 영역인 미등록 정신질환자의 개인별 등록 전략에 대한 영역은 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 되는 요소 6문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원 6문항, 미등록 정신질환자의 등록 유도를 위한 개인 욕구 6문항으로 최종 델파이 3차 설문지에는 총 2개 영역 7개 범주 41문항이었다. 델파이 2차 설문지에서 조사한 우선순위에 따라 문항을 배열하였으며 각 문항 내용의 적절성을 평가하고자 타당성을 5점 Likert 척도로 조사하였다. 또한, 추가의견이 있는 경우 자유롭게 제시할 수 있도록 하였다.
5. 연구진행
본 연구는 정신건강복지센터 사례관리와 정신질환자 모니터링 도구에 대한 문헌 고찰을 바탕으로 전문가 패널에게 세 차례의 델파이 설문조사를 실시하는 방법으로 진행되었다. 우선 전문가 패널을 모집한 후 델파이 1차 설문지를 배부하였다. 모든 전문가 패널에게서 델파이 1차 설문지를 회수한 후 델파이 1차 조사 결과를 바탕으로 델파이 2차 설문지를 제작하여 배부하였다. 이후 델파이 2차 조사 결과를 바탕으로 델파이 3차 설문지를 제작하여 배부하였으며, 최종적으로 델파이 3차 조사 결과를 바탕으로 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구를 개발하였다.
6. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 28.0 프로그램을 이용하여 통계 처리하였다. 연구대상자의 일반적 특성에 대해 백분율, 평균, 표준편차를 분석하였다. 델파이 1차 설문지의 분석은 내용분석(content analysis)을 통해 범주화하였으며, 델파이 2차 설문지는 켄달의 일치 계수(W)를 통해 분석한 후 문항의 선택 및 제거를 위해 범주별 순위에 따른 가중치 순위(weight rank)와 전체 순위에 따른 켄달의 검증 순위(Kendall W rank)를 분석하였다. 켄달의 일치 계수(W), 가중치 순위(weight rank)를 위한 가중치 점수, 켄달 검증 순위(Kendall W rank)를 위한 가중치 점수 계산식은 다음과 같다[20].
Ri: 특정 평가대상에 대한 서로 다른 단체들의 평가 서열의 합계
K: 평가단체의 수
n: 평가대상의 수
델파이 3차 설문지 결과에 대해 각 문항의 타당성 평균, 표준편차, 최솟값, 최댓값, 각 문항에 대한 내용타당도 비율(Content Validity Ratio, CVR)을 분석하였다. Lawshe (1975)의 내용타당도 비율(CVR) 계산식은 다음과 같다[21].
ni : 적합하다고 응답한 전문가 집단의 수
n : 전체 전문가 집단의 수
델파이 3차 조사 결과 최종 개발된 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구(Monitoring Tool to Manage Unregistered Mentally Ill Patients, M-MUMI)의 타당성은 정신질환자를 대상으로 하는 기존의 도구와 비교를 통해 분석하였다. 정신건강복지센터 등록 대상자 사례관리에 이용하는 개별 서비스 계획(Individual Service Plan, ISP), 정신 병리에 대한 증상변화 및 치료 경과를 평가하는 단순 정신과적 평가 척도(Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS), 개인의 총괄적인 기능을 평가하는 전반적 기능 평가 척도(Global Assessment of Functioning Scale, GAF)에 포함된 내용을 분류하고, M-MUMI의 각 문항과 내용이 일치하는지 여부를 비교하여 M-MUMI의 문항 타당성 및 기존 도구와의 차별성을 분석하였다.
연 구 결 과
1. 연구대상자의 일반적 특성
연구대상자인 전문가 패널의 일반적 특성은 여자가 81.5%, 남자가 18.5%였으며, 연령은 30~39세 44.4%, 40~49세 29.6%, 50~59세 14.8%, 60세 이상 7.4%, 20~29세 3.7%로 나타났다. 결혼 여부는 기혼 77.8%, 미혼 22.2%였으며, 종교는 무교 51.9%, 종교가 있는 자가 48.1%였다. 현직에서의 전문영역은 정신건강 전문 요원 81.5%, 정신건강간호학 교수 14.8%, 정신건강의학과 전문의 3.7%였다. 정신건강 분야에서의 경력은 평균 11.27년이었다(Table 1).
2. 델파이 1차 조사 결과
델파이 1차 조사에서 5개의 개방형 질문과 추가의견에 대한 조사 결과 모든 문항에 대한 답변은 331종류로 총 852회 언급되었다. 등록 거부 원인은 37종류가 언급되었으며 이와 관련하여 관찰해야 할 요소는 43종류가 언급되었다. 등록에 도움이 될 수 있는 요소는 61종류가 언급되었으며 미등록 정신질환자의 현 상태 평가는 90종류가 언급되었다. 정신건강복지센터와 병행할 수 있는 사회적 자원은 63종류가 언급되었으며 추가의견은 37종류가 언급되었다. 추가의견은 주로 후속 연구 및 제도적 개선에 대한 의견이 대부분이었으며, 그 외 미등록 정신질환자의 욕구 및 문제점 파악, 자타해 위험성 파악 등의 의견은 대상자의 현 상태 평가 문항에 대한 답변과 중복되었다. 미등록 정신질환자 모니터링 체계가 존재하지 않는 문제점, 개인정보 보호법 위반 문제에 대한 해결책 마련, 위험성 높은 대상자의 경우 담당자의 안전 체계 확보와 같은 후속 연구 및 제도적 개선에 대한 의견은 속성상 목적 방향 이외의 내용으로 본 도구 개발에 내용을 포함하지는 못하였다. 델파이 1차 조사의 답변을 정신건강간호학 교수 1인에게 자문을 받아 비슷한 항목끼리 통합하고 범주화하여 6개 범주의 331개 문항이 나타났으며, 중복 문항이나 모호한 문항 및 제도정책 개선이 필요한 문항을 제거하고 재범주화하여 남은 219종류의 답변을 다시 2개 영역 7개 범주의 56개 문항으로 구성하였다(Table 2).
3. 델파이 2차 조사 결과
델파이 2차 조사 결과 켄달의 일치 계수(W)가 가장 높은 범주는 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태로 0.67이었고 가장 낮은 범주는 미등록 정신질환자의 사회서비스 활용과 관련된 요소로 0.12였다. 이들은 모든 범주에서 유의확률(p)의 값이 유의수준(⍺) 0.05보다 낮아 모든 범주가 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 도구의 적절한 문항 수에 대한 기준은 명확히 제시되어 있지 않으나 문항 수가 적을수록 도구의 효율성이 증가하고 사용자의 부담이 감소되는 점을 바탕으로[19] 정신건강간호학 교수 1인과 적절한 문항 수에 대해 상의하여 문항의 선택 및 제거 기준을 정하였다. 범주별 문항의 가중치 순위(Weight rank)와 켄달 검증 순위(Kendall W rank)를 바탕으로 정신건강간호학 교수 1인과 상의를 통해 가중치 순위 및 켄달 검증 순위가 모두 41위 이상으로 전문가 의견 일치도와 가중치가 낮은 15개 문항을 모두 제거하기로 결정하였다.
제거된 문항은 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보 3문항, 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태 2문항, 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인 4문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 되는 요소 1문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원 3문항, 등록 유도를 위한 개인 욕구 2문항으로 총 15문항이 제거되었다.
따라서 델파이 2차 분석 후 현 상태 평가 영역에서는 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보 6문항, 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태 6문항, 미등록 정신질환자의 사회서비스 활용과 관련된 요소 6문항, 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인 5문항이 남겨졌다. 개인별 등록 전략 평가 영역에서는 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 요소 6문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원 6문항, 미등록 정신질환자의 등록 유도를 위한 개인 욕구 6문항이 남겨지면서, 델파이 2차 분석 결과 총 2개 영역 7개 범주 최종 41문항이 선택되었다(Table 3).
4. 델파이 3차 조사 결과
델파이 3차 조사에서는 각 문항의 타당성을 Likert 5점 척도로 평가하도록 하였으며, 델파이 3차 조사 결과 내용타당도 비율(Content Validity Ratio, CVR)의 값은 최저 0.21에서 최고 1.00으로 나타났다. Lawshe (1975)에 의하면 문항의 타당도에 대한 전문가의 합의가 이루어진 것으로 보는 기준은 전문가 패널의 수가 25명일 경우 CVR의 값이 0.37 이상이라고 하였다[21]. 문항의 수가 적을수록 도구의 효율성이 증가하고 사용자의 부담이 감소한다는 점을 바탕으로[19] 효율적인 도구를 개발하고자 정신건강간호학 교수 1인과 상의를 통해 본 연구에서는 CVR 값 0.7 미만이거나 평균 4.3 미만인 문항을 제거하기로 하여 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보 2문항, 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태 1문항, 미등록 정신질환자의 사회서비스 활용과 관련된 요소 4문항, 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인 2문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 요소 4문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원 4문항, 미등록 정신질환자의 등록 유도를 위한 개인 욕구 2문항이 제거되어 총 19문항이 제거되었다.
따라서 델파이 3차 분석 후 현 상태 평가 영역에서는 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보 4문항, 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태 5문항, 미등록 정신질환자의 사회서비스 활용과 관련된 요소 2문항, 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인 3문항이 남겨졌다. 개인별 등록 전략 평가 영역에서는 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 요소 2문항, 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원 2문항, 미등록 정신질환자의 등록 유도를 위한 개인 욕구 4문항이 남겨지면서, 전체적으로 총 2개 영역 7개 범주 22문항이 최종 선택되었다. 그리고 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 요소 범주는 남은 문항의 내용을 고려하여 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 인적자원 범주로 재명명하였다(Table 4).
델파이 3차 조사를 통해 선택된 22문항을 정신건강복지센터 등록 대상자 사례관리에 이용하는 개별 서비스 계획(ISP), 정신 병리에 대한 증상변화 및 치료 경과를 평가하는 단순 정신과적 평가 척도(BPRS), 개인의 총괄적인 기능을 평가하는 전반적 기능 평가 척도(GAF)와 서로 비교 분석한 결과는 다음과 같다. 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구(M-MUMI)의 첫 번째 영역인 현 상태 평가 영역에서 현재 치료력, 과거력, 사회적 연계 활용에 대한 동의 여부, 정신질환 및 치료에 대한 이해도 부족, 센터 이용으로 인한 부정적 영향에 대한 걱정 및 두려움, 증상으로 인한 등록 거부 문항은 M-MUMI에 포함되어 있으나 ISP, BPRS, GAF에는 포함되어 있지 않다. 정신과적 증상에 대한 평가는 M-MUMI, ISP, BPRS, GAF에 모두 포함되어 있으며, 그 외 문항은 ISP, BPRS, GAF 중 일부에만 포함되어 있다. M-MUMI의 두 번째 영역인 개인별 등록 전략 영역에서는 대상자의 현재 상태를 개선하기 위해 우선 해결해야 할 과제 문항만 ISP 도구에 포함되어 있으며, 그 외 문항은 ISP, BPRS, GAF에 모두 포함되어 있지 않았다(Table 5).
논 의
정신건강복지센터에서 미등록 정신질환자에 대한 관리를 수행하는 것은 개인의 정신건강관리와 자타해의 위험성을 줄일 수 있다는 측면에서 중요하다. 정신질환자에 의한 사건을 사전에 예방하기 위해 효과적인 정신질환자 관리 시스템을 구축해야 하나[22], 미등록 정신질환자들을 위한 모니터링에 대한 효과적인 현 상태 변화 수준 파악의 체계 구축이 미비한 실정이며 관련 연구도 전무하다. 따라서 본 연구는 정신건강복지센터 미등록 정신질환자의 현 상태 및 개인별 등록 전략 모니터링 도구를 개발하여 관리 사각지대에 있는 미등록 정신질환자 관리에 대한 체계적인 모니터링이 가능하도록 지역사회 정신건강사업에 기여하고자 수행되었다.
미등록 정신질환자 관리 체계는 미흡한 실정인 데 비해, 정신건강복지센터 등록 정신질환자의 관리는 서비스 과정에 대해 상세한 지침이 존재하며 정신건강복지센터에는 사례관리 등록, 퇴록 등에 대한 매뉴얼이 구비되어 있다[2]. 특히, 등록 정신질환자는 개별 서비스 계획(Individual Service Plan, ISP)을 통해 대상자의 상태와 욕구에 대해 평가하고 각 대상자에게 맞는 목표와 계획을 수립한다[3]. 이러한 과정에서 조현병의 증상, 우울 및 자살 관련 정서 문제, 신체적 및 심리사회적 기능 등을 평가하는 도구를 사용하여 대상자의 상태를 면밀히 사정하고 있다[10]. 그러나 미등록 정신질환자는 정신건강 사례관리 시스템(Mental Health Information System, MHIS) 상 등록 예정, 미등록 관리 지속 상담, 접촉 거부, 미등록 관리 종결, 재접촉 예정 등의 조치 결과 상태만을 입력하도록 되어있을 뿐 체계적이고 구조적인 모니터링 도구는 제시되어 있지 않다[3]. 따라서 미등록 정신질환자의 현 상태 수준 및 개인별 등록 전략을 효과적으로 모니터링하기 위해서는 MHIS 조치 결과 기록과 더불어 본 연구를 통해 개발된 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구를 함께 병행하여 적극적으로 관리할 수 있도록 해야 한다.
본 연구의 전문가 패널을 활용한 델파이 1차 조사에서 5개의 개방형 질문과 그 외 추가적인 영역에 대해 총 331종류의 답변을 얻었으나 너무 포괄적이거나 모호한 답변, 불필요한 답변, 중복 답변, 정책적 개선과 제도적 개선에 대한 답변 112종류를 제거한 후 219종류의 답변을 범주화하였다. 정책적 개선과 제도적 개선에 대한 의견으로는 지역 내 정신 재활시설 활용 제도의 개선, 사례관리자 1인당 관리하는 정신질환자 수의 균형 유지를 위한 정책 개선, 정신건강복지센터의 인적 자원 유지를 위한 안정적인 예산 확보, 정신건강복지센터라는 명칭이 야기하는 편견을 해소하기 위한 대책 마련, 개인정보 보호법 위반 우려에 대한 제도적 개선 등이 있었다. 정신질환자 관리 사각지대 감소를 위해서는 사회적 인프라와 관리 시스템 구축이 중요하다는 점으로 미루어 볼 때[22], 1차 설문지 결과에 포함되었으나 정책적 개선과 제도적 개선이 필요한 답변은 본 연구의 2차 설문지에서는 제거되었기 때문에 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구의 사용과 더불어 추후 정책적, 제도적 개선 연구도 함께 이루어져야 한다고 생각한다.
델파이 2차 설문지는 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보, 정신 심리적 상태, 사회서비스 활용과 관련된 요소, 등록 거부 원인, 등록에 도움이 될 수 있는 요소, 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원, 등록 유도를 위한 개인 욕구 7개 범주, 56개 문항으로 각 문항별 중요도에 따른 우선순위를 선정하도록 구성하였다.
델파이 3차 설문지는 델파이 2차 조사에서 56문항에 대해 중요도에 따른 우선순위를 평가한 결과를 바탕으로 구성하였다. 도구의 문항 수가 적을수록 효율성이 증가하고 사용자의 부담이 감소되므로[19], 정신건강간호학 교수 1인과 상의하여 가중치 순위 및 켄달 검증 순위가 모두 41위 이상인 문항 15개를 제거한 후 2개 영역 7개 범주 41개 문항으로 각 문항별 타당성을 Likert 5점 척도로 평가하도록 구성하였다. 본 연구에서 우선 순위에 따른 선택 조건에 해당하지 않아 제거된 문항은 불필요한 것이 아니라, 미등록 정신질환자의 현 상태 및 개인별 등록 전략을 모니터링하는 데 있어서 추후 과정에서는 필요할 수 있다. 예를 들어, 개인위생 관리 문항과 영적 사정 문항은 본 연구의 2차 델파이 조사 과정에서 삭제되었으나 정신질환자의 위생 상태는 기능 평가의 중요한 근거로 활용되며[23], 영성은 정신질환자에게 희망감, 평화, 고요감뿐만 아니라 증상 유지와 치유를 제공할 수 있다[8]. 그러므로 정신건강복지센터 담당자에 따라 미등록 정신질환자를 효과적으로 관리하기 위해 영적 사정이 필요하다고 판단할 수 있다. 따라서 미등록 정신질환자의 현 상태 및 개인별 등록전략을 모니터링하기 위해 본 연구에서 개발된 도구를 일차적으로 사용하되 필요한 경우 다른 도구와 병행하여 다양한 방법과 자원들을 사용하는 것이 바람직할 것이다.
최종 개발된 M-MUMI의 현 상태 평가 영역은 첫 번째부터 네 번째까지 4개 범주의 총 14개 문항으로 Likert 5점으로 표기하도록 구성되었다. Likert 척도를 통해 주관적 문장보다 객관적인 평가 기준을 마련하여 미등록 정신질환자의 상태가 이전에 비해 얼마나 악화되었는지 객관적으로 파악할 수 있고, 점수가 기준점이 되어 치료진들 사이에 의사소통의 도구로 활용될 수 있을 것이다. 첫 번째 범주인 미등록 정신질환자의 일상생활에 영향을 미치는 기본적 정보 범주는 4문항으로 현재 치료력, 과거력, 신체 건강 상태, 일상생활 관리에 대해 사정한다. 정신질환자에 대한 생물학적 치료와 환경치료, 활동치료, 정신치료 등의 다양한 치료는 정신질환자의 증상 감소, 정신건강 증진, 인격 통합, 자아성장 등의 효과를 거둘 수 있으므로 대상자가 지속적으로 치료를 받고 있는지 평가하는 것은 중요하다[8]. 과거병력과 개인력의 조사는 정신질환자가 어떻게 현재 상태가 되었고 어떤 사람인지를 파악하여 치료의 기초자료로 활용할 수 있다[23]. 정신질환자에게는 이전에 발견하지 못했던 신체질환이 있을 수 있으므로 정신질환자 사정 시 정신질환자의 과거 질병력뿐만 아니라 현재 신체 건강에 대한 사정 또한 필요하다[1]. 일반적으로 정신질환자는 본인의 일상생활에 대한 불만족 및 적응장애를 경험하므로 일상생활 관리에 대한 사정은 정신질환자 사정에 있어서 중요하다[8]. 따라서 미등록 정신질환자의 현재 치료력, 과거력, 신체 건강 상태, 일상생활 관리 상태를 면밀히 사정하는 것이 미등록 정신질환자의 현 상태를 평가하고 개인별 등록 전략을 수립하는 데 있어서 기초자료로 활용하기 위해 중요하므로, 이에 대한 중요성을 간과해서는 안 될 것으로 판단된다.
두 번째 범주인 미등록 정신질환자의 정신 심리적 상태 범주는 5문항으로 자타해 위험성, 정신과적 증상, 정신 약물 관리 영역, 대상자의 태도, 기능 평가로 구성되어 있다. 정신 심리적 상태 평가를 통해 정신질환자의 질환 상태에 대한 정보를 얻을 수 있으며 정신 심리적 상태를 추적 관찰함으로써 증상의 진행 양상과 치료 효과에 대한 정보를 얻을 수 있다[23]. 또한, 정신질환자에 대한 치료적 개입에서 자발적인 약물복용 이행을 통한 치료 유지는 상당히 중요하므로[24] 정신 약물 관리 영역은 꼭 평가해야 할 영역 중 하나이다. 즉, 정신 심리적 상태에 대한 평가가 정신질환자의 현 상태 평가 영역에서 가장 핵심적인 내용이라고 볼 수 있다. 이러한 이유로 델파이 2차 및 3차 조사에서 우선순위와 타당성 평가 후 모든 범주 중에 정신 심리적 상태 평가 범주에서 가장 많은 문항이 선택된 것으로 보인다. 따라서 미등록 정신질환자의 등록 필요성 여부를 판단하고 구체적인 개입 계획을 수립하기 위해서는 정신 심리적 상태 평가가 면밀히 이루어져야 한다고 판단된다.
세 번째 범주인 미등록 정신질환자의 사회서비스 활용과 관련된 요소 범주는 2개 문항으로 사회적 연계 활용에 대한 동의 여부와 사회복귀 욕구로 구성되어 있다. 사전에 대상자의 동의가 없는 경우 타 기관 및 서비스에 연계 의뢰를 할 수 없으며 개인정보 보호법에도 위배된다[25]. 그러므로 사회적 연계 활용에 대한 대상자의 동의 여부를 파악하는 것은 중요하다. 개인별 등록 전략 영역에서 미등록 대상자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원을 파악하고 등록 유도를 위한 개인 욕구를 사정하기 위해서는 사회복귀에 대한 개인적 욕구 수준 평가가 선행되어야 할 것이다.
네 번째 범주인 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인 범주는 3문항으로 정신질환 및 치료에 대한 이해도 부족, 센터 이용으로 인한 부정적 영향에 대한 걱정, 증상으로 인한 거부 상황인지를 모니터링하는 문항으로 구성되어 있다. 미등록 정신질환자의 등록 거부 원인에 대한 선행연구는 수행된 바가 없으나, 본 연구의 델파이 1차 조사에서 정신질환 및 치료에 대한 이해도 부족에 해당하는 답변이 4종류, 센터 이용으로 인한 부정적 영향에 대한 걱정에 해당하는 답변이 5종류, 증상으로 인한 거부에 해당하는 답변이 5종류로 타 문항에 비해 포함된 답변의 종류가 많은 편이었다. 따라서 정신건강 분야의 전문가 패널 입장에서 볼 때 위 세 가지 문항이 미등록 정신질환자의 등록 거부에 가장 큰 원인을 차지한다는 의견이 일치하므로 해당 문항에 대한 사정은 중요하게 여겨져야 한다.
최종 개발된 M-MUMI의 개인별 등록 전략 영역은 전체 범주에서 다섯 번째부터 일곱 번째까지 총 3개 범주의 8개 개방형 문항으로 대상자 개인의 상황에 맞는 1차 전략 선택과 2차 전략 선택까지 직접 기입할 수 있도록 구성되었다. 다섯 번째 범주인 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 인적자원 범주의 2문항은 등록을 적극적으로 권유할 수 있는 신뢰 관계가 높은 사람이 누구인지와 대상자에게 등록을 권유할 수 있을 만큼 친밀감이 형성된 센터직원이 누구인지에 대해 사정하는 문항이다. 정신질환자의 대인관계는 정신질환자에게 중요한 지지 근원이 될 수 있으며 특히 우울증 환자는 대인 관계적 취약성을 가지고 있다[8,26]. 또한 간호사와 대상자의 관계가 적절히 형성되었을 때 대상자는 간호사에게 믿음을 가지게 되므로[8] 인적자원에 대해 사정하는 것은 중요하다.
여섯 번째 범주인 미등록 정신질환자의 등록에 도움이 될 수 있는 사회서비스 자원 범주의 2문항은 대상자가 현재 이용하고 있거나 이용할 수 있는 의료기관을 알아보고 그 기관과의 연계로 등록과정을 지원받을 수 있다고 본다. 보건소나 행정복지센터 등과 같은 행정 서비스 기관 유무에 대한 사정도 이와 같은 목적을 지닌다.
일곱 번째 범주인 미등록 정신질환자의 등록 유도를 위한 개인 욕구 범주의 4문항은 대상자가 어떠한 욕구로 어떠한 서비스를 희망하는가와 대상자가 바라는 회복이나 변화에 대한 목표는 무엇이며, 대상자의 현재 상태를 개선하기 위해 우선 해결해야 할 과제는 무엇이고, 추가적으로 필요한 외래 치료가 무엇인지에 대한 문항으로 구성되어 있다. 이는 미등록 정신질환자의 내면적 요구와 목표, 그리고 우선순위는 개인 맞춤형 등록 전략으로 생각되는 중요한 부분이다.
이와 같이 미등록 정신질환자의 개인별 등록 전략에 대한 모니터링 도구 개발의 선행연구가 없어, 본 연구에서 개발한 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 일차적 개인별 등록 전략 영역 8문항은 정신건강 분야 전문가 패널 27명의 의견 합의를 바탕으로 구성되었다. 따라서 미등록 정신질환자의 등록 동기를 유발하기 위해서는 현 상태 평가 영역의 14개 문항을 바탕으로 개인별 등록 전략 영역의 8개 문항을 함께 면밀히 사정해야 할 것이며, 이러한 양적, 질적 병합의 하이브리드 모니터링이 가능하도록 한 구성이 본 도구의 장점이라고 생각한다.
본 연구의 의의는 정신건강복지센터 미등록 정신질환자의 모니터링에 필요한 요소를 대상자의 현 상태 평가 및 개인별 등록 전략에 대한 영역으로 나누어 확인한 것이다. 이는 현시점의 지역사회에서 사회 안전망과 개인의 정신건강 증진을 위한 미등록 정신질환자에 대한 정신보건 사업 수행의 기반을 마련하여 추후 미등록 정신질환자에게 질 높은 간호를 제공하기 위한 후속 연구의 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.
본 연구의 제한점은 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구(M-MUMI)를 개발하는 데 국한되어 실제 지역사회 정신보건 현장에서 M-MUMI의 효과성을 입증하는 추후 연구가 필요하다. 따라서 M-MUMI를 실제 적용하는 연구를 해봄으로써 도구 사용으로 인한 효과 검정과 도구의 문제를 보완 개선할 수 있는 계속적 연구들이 이루어져야 하며, M-MUMI를 이용함과 동시에 계속적 관리 계획을 시행하여 미등록 정신질환자 관리에 있어서 혁신적이고 실행 가능한 관리 대책을 마련하고, 지역사회 정신건강복지센터에서 미등록 정신질환자를 관리하는 담당자들의 다양한 의견을 수집 및 분석하여 제도적, 정책적 개선에 대한 후속 연구가 시도되어야 겠다.
앞으로 본 연구의 결과를 지역사회에 적용하여 각 지역의 기초정신건강복지센터 업무 담당자에 의해 M-MUMI가 사용될 수 있을 것으로 본다. M-MUMI를 미등록 정신질환자에게 사용함으로써 대상자의 등록 필요성 수준과 이용 가능한 자원 및 등록을 위한 접근 방법에 대해 모니터링할 수 있을 것이며, 이를 통해 지역사회의 사각지대에 머물고 있는 미등록 정신질환자 관리에 질적 전환이 있기를 바란다.
결 론
본 연구는 전문가 패널을 활용한 델파이 기법을 적용하여 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 관리를 위한 현 상태 평가 및 개인별 등록 전략 모니터링 도구를 개발하고자 수행되었다. 본 연구에는 정신질환에 대한 전문성과 경험을 갖춘 전문가 패널 27명이 연구대상자로 참여하였다. 총 3단계의 델파이 조사를 통해 수집된 자료를 분석하여 최종 도출된 2영역 7개 범주 22문항으로 정신건강복지센터 미등록 정신질환자 관리 모니터링 도구(M-MUMI)가 최종 개발되었다. 본 도구는 정신건강복지센터에서 미등록 정신질환자 관리 모니터링을 위해 개발된 도구이므로 미등록 정신질환자 관리 사업에 활용하면서 도구 사용으로 인한 효과 분석을 통한 계속적인 개선이 필요하다. 이 모니터링 도구는 미등록 정신질환자의 현 상태 수준 평가와 함께 등록을 거부한 이유나 수준에 따른 개인별 등록 전략을 수립하는 데 국한되므로, 그 외 등록 관련 다양한 여러 변수 등의 기준점을 설정하는 후속 연구가 필요하다. 또한 정신건강복지센터의 정신건강 전문 요원들이 미등록 정신질환자를 모니터링하는 데 사용하는 도구로서 본 도구 외의 정책적, 제도적 개선 방안에 대한 추후 연구도 추가적으로 함께 요구된다.
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